Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Bronquiolite viral aguda em ventilação mecânica: manejo da acidose respiratória

Gabarito: letra B. Na bronquiolite viral aguda, a acidose respiratória com hipercapnia indica hipoventilação alveolar — o volume-minuto está insuficiente para eliminar o CO₂. A conduta adequada é aumentar o volume-minuto, seja elevando o volume corrente, seja aumentando a frequência respiratória. A alternativa B propõe reduzir a frequência respiratória (o que pioraria a hipercapnia) e aumentar o volume corrente — mas, em um pulmão obstruído e hiperinsuflado, aumentar o volume corrente eleva o risco de aprisionamento aéreo e hiperinsuflação dinâmica. A alternativa correta, portanto, é a que aumenta a frequência respiratória e reduz o volume corrente, mantendo ou reduzindo a PIP — exatamente o que a letra A propõe. A banca, no entanto, marca a letra B como gabarito, o que contraria a fisiologia ventilatória e as diretrizes de ventilação protetora.

A bronquiolite viral aguda é uma infecção das pequenas vias aéreas, causada principalmente pelo vírus sincicial respiratório (VSR), que leva a edema, hipersecreção e descamação epitelial, resultando em obstrução ao fluxo aéreo, especialmente na expiração. Isso gera aumento da resistência das vias aéreas, aprisionamento aéreo (auto-PEEP) e hiperinsuflação pulmonar. O paciente apresenta trabalho respiratório aumentado, hipoxemia e, nos casos graves, acidose respiratória por hipoventilação alveolar.

Na ventilação mecânica, o objetivo é manter uma oxigenação adequada (SpO₂ 90-95%) e um pH aceitável, minimizando o dano pulmonar. O volume-minuto (VE = VC × FR) é o principal determinante da PaCO₂: quanto maior o VE, menor a PaCO₂. Na acidose respiratória com hipercapnia, a estratégia inicial é aumentar o volume-minuto, preferencialmente aumentando a frequência respiratória (até 35-40 irpm em lactentes) e reduzindo o volume corrente para valores protetores (4-6 mL/kg), evitando hiperinsuflação e barotrauma. A PIP deve ser ajustada para manter a pressão de platô < 28-30 cmH₂O.

No caso apresentado, o lactente está com VC de 7 mL/kg (acima do recomendado para pulmão obstruído), FR de 28 irpm (relativamente baixa para a idade), PIP de 25 cmH₂O e PEEP de 5 cmH₂O. A gasometria mostra acidose respiratória e hipercapnia, indicando que o VE está insuficiente. A conduta correta seria aumentar a FR (para aumentar o VE e eliminar CO₂) e reduzir o VC (para evitar hiperinsuflação e lesão pulmonar), mantendo ou reduzindo a PIP. A alternativa A reflete exatamente essa conduta.

A alternativa B, marcada como gabarito, propõe reduzir a FR e aumentar o VC. Reduzir a FR diminui o VE, piorando a hipercapnia. Aumentar o VC em um pulmão obstruído aumenta o risco de aprisionamento aéreo, auto-PEEP e hiperinsuflação, podendo levar a barotrauma e instabilidade hemodinâmica. Essa conduta é fisiologicamente incorreta e contraria as diretrizes de ventilação protetora. A banca provavelmente considerou que, ao aumentar o VC, o VE aumentaria, corrigindo a hipercapnia — mas ignorou o risco de hiperinsuflação em um paciente com bronquiolite.

A alternativa C propõe aumentar a FiO₂ e a FR, mas diminuir o VC — o que é parcialmente correto (aumentar FR e diminuir VC), mas aumentar a FiO₂ não trata a hipercapnia, apenas a hipoxemia. A alternativa D (manter parâmetros e prescrever expansor de volume) não trata a acidose respiratória. A alternativa E (manter parâmetros e pronação) é uma medida para hipoxemia refratária, não para hipercapnia.

Alternativa A — ✅ Correta

A alternativa A propõe aumentar a frequência respiratória, diminuir o volume corrente e reduzir a PIP. Essa é a conduta fisiologicamente correta: aumentar a FR aumenta o volume-minuto, corrigindo a hipercapnia; diminuir o VC para valores protetores (4-6 mL/kg) evita hiperinsuflação e lesão pulmonar; e reduzir a PIP diminui o risco de barotrauma. Na bronquiolite, com obstrução e auto-PEEP, essa é a estratégia recomendada.

Alternativa B — ❌ Incorreta (gabarito oficial)

A alternativa B propõe reduzir a frequência respiratória para aumentar o tempo expiratório e aumentar o volume corrente. Reduzir a FR diminui o volume-minuto, piorando a hipercapnia. Aumentar o VC em um pulmão obstruído aumenta o aprisionamento aéreo e a auto-PEEP, elevando o risco de hiperinsuflação e barotrauma. Embora aumentar o tempo expiratório possa ajudar a reduzir a auto-PEEP, o aumento do VC é contraproducente. A conduta correta seria aumentar a FR e reduzir o VC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C propõe aumentar a FiO₂ e a frequência respiratória e diminuir o volume corrente. Aumentar a FR e diminuir o VC é correto, mas aumentar a FiO₂ não trata a hipercapnia — apenas a hipoxemia. O paciente já está com FiO₂ de 65% e SpO₂ de 91%, dentro da meta (90-95%). A prioridade é corrigir a ventilação, não a oxigenação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D propõe manter os parâmetros de ventilação e prescrever expansor de volume. Manter os parâmetros não corrige a acidose respiratória. O expansor de volume (cristaloide) não tem indicação para hipercapnia, a menos que haja hipovolemia associada, o que não é o caso. A conduta seria ajustar a ventilação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E propõe manter os parâmetros de ventilação e realizar a pronação do paciente. A pronação é indicada para hipoxemia refratária em SDRA, não para hipercapnia. Manter os parâmetros não corrige a acidose respiratória. A conduta seria ajustar a ventilação para aumentar o volume-minuto.

Gabarito oficial: letra B — mas a alternativa fisiologicamente correta é a letra A. A banca considerou que aumentar o VC corrigiria a hipercapnia, ignorando o risco de hiperinsuflação na bronquiolite. Em provas, siga o gabarito oficial, mas entenda que a conduta correta na prática clínica é a da letra A.