Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — INSTITUTO AOCP 2026

Estado de mal epiléptico (EME): manejo farmacológico

Gabarito: letra A. O fenobarbital, assim como os benzodiazepínicos, potencializa a ação do GABA no receptor GABA-A, aumentando a frequência de abertura do canal de cloro — por isso o mecanismo de ação é semelhante. As demais alternativas erram ao classificar os benzodiazepínicos como segunda linha (são primeira linha), ao afirmar eficácia igual entre vias do diazepam (a via IM tem absorção errática), ao incluir o midazolam entre os fármacos de segunda linha (é benzodiazepínico, portanto primeira linha) e ao atribuir à fenitoína ação gabaérgica (seu alvo é o canal de sódio).

O estado de mal epiléptico (EME) é definido como crise convulsiva com duração superior a 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. É uma emergência neurológica que exige tratamento imediato e escalonado. O entendimento do manejo farmacológico depende de conhecer as três linhas de tratamento e o mecanismo de ação de cada fármaco.

Primeira linha: benzodiazepínicos. São os fármacos de escolha inicial, pois agem rapidamente potencializando a neurotransmissão inibitória GABAérgica. O diazepam e o midazolam são os mais utilizados. O diazepam é administrado por via endovenosa (EV), na dose de 10 mg em adultos, podendo ser repetido uma vez. O midazolam é a primeira opção quando não há acesso venoso, pois pode ser administrado por via intramuscular (IM), na dose de 10 mg. É importante destacar que o diazepam por via IM tem absorção errática e não é recomendado; a via nasal existe para o midazolam, mas não para o diazepam com a mesma eficácia.

Segunda linha: anticonvulsivantes não benzodiazepínicos. Quando a crise persiste após os benzodiazepínicos, parte-se para os fármacos de segunda linha: fenitoína, fosfenitoína, levetiracetam e ácido valproico. Esses medicamentos têm mecanismos de ação distintos: a fenitoína e a fosfenitoína bloqueiam os canais de sódio dependentes de voltagem; o levetiracetam liga-se à proteína sináptica SV2A; o valproato tem múltiplos mecanismos, incluindo aumento da disponibilidade de GABA. O midazolam, por ser benzodiazepínico, pertence à primeira linha, não à segunda.

Terceira linha: anestésicos gerais. No EME refratário, quando as duas primeiras linhas falham, utiliza-se infusão contínua de anestésicos, como midazolam, propofol ou tiopental, geralmente em ambiente de UTI, com monitorização por EEG contínuo. O objetivo é o controle eletrográfico das crises.

A pegadinha central desta questão é a classificação dos fármacos nas linhas de tratamento e o mecanismo de ação. A banca mistura conceitos: coloca o midazolam (que é benzodiazepínico) como segunda linha, e atribui à fenitoína ação gabaérgica, quando na verdade ela age nos canais de sódio. Guarde bem: benzodiazepínicos = primeira linha, agem no GABA; fenitoína/fosfenitoína = segunda linha, agem no sódio; levetiracetam e valproato = segunda linha, com outros mecanismos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O fenobarbital é um barbitúrico que, assim como os benzodiazepínicos, potencializa a ação inibitória do GABA no receptor GABA-A. A diferença está no mecanismo molecular: os benzodiazepínicos aumentam a frequência de abertura do canal de cloro, enquanto os barbitúricos aumentam a duração da abertura. Ambos, porém, facilitam a neurotransmissão GABAérgica, o que torna a afirmação correta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os benzodiazepínicos são a primeira linha no tratamento do EME, não a segunda. A segunda linha é composta por fármacos como fenitoína, fosfenitoína, levetiracetam e ácido valproico, utilizados quando a crise persiste após a dose inicial de benzodiazepínico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O diazepam é administrado por via endovenosa (EV) e, excepcionalmente, por via retal, mas não por via intramuscular (IM) com eficácia adequada — a absorção IM é errática e imprevisível. A via nasal é utilizada para o midazolam, não para o diazepam. Portanto, a afirmação de que o diazepam pode ser usado por via EV, IM e nasal com a mesma eficácia é incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O midazolam é um benzodiazepínico e, portanto, pertence à primeira linha de tratamento, não à segunda. Os fármacos de segunda linha corretos são fenitoína, fosfenitoína, levetiracetam e ácido valproico. A inclusão do midazolam torna a alternativa errada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fenitoína não age em receptores gabaérgicos; seu mecanismo de ação é o bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem, estabilizando a membrana neuronal e reduzindo a descarga repetitiva. Além disso, a fenitoína é um fármaco de segunda linha, não de terceira linha. A terceira linha é reservada aos anestésicos gerais, como propofol e tiopental.

Gabarito: letra A