Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Nutrição enteral precoce no choque séptico: quando adiar?

Gabarito: letra D. Em paciente com choque séptico, em uso de alta dose de norepinefrina e com lactato sérico de 5,8 mmol/L (hiperlactatemia persistente), o início da nutrição enteral deve ser adiado até que haja sinais de melhora da perfusão tecidual — ou seja, lactato em queda e doses de vasopressores em franco declínio — devido ao alto risco de isquemia intestinal. Essa conduta está alinhada às diretrizes da BRASPEN/AMIB e da ASPEN/SCCM, que consideram a instabilidade hemodinâmica não resolvida uma contraindicação relativa à nutrição enteral.

A nutrição enteral precoce (iniciada em até 24–48 horas da admissão na UTI) é recomendada no paciente crítico por seus benefícios: preservação do trofismo da mucosa intestinal, manutenção da barreira epitelial, redução da translocação bacteriana e menor resposta inflamatória sistêmica. O princípio norteador é "se o intestino funciona, use-o" — a via enteral é preferível à parenteral por ser mais fisiológica, mais barata e associada a menos complicações infecciosas e metabólicas. Contudo, esse benefício depende de um pré-requisito inegociável: estabilidade hemodinâmica. O intestino é um dos primeiros órgãos a sofrer com a hipoperfusão no choque; em um cenário de fluxo esplâncnico crítico, a oferta de nutrientes pela via enteral aumenta a demanda metabólica e o consumo de oxigênio da mucosa, podendo precipitar ou agravar a isquemia intestinal — complicação grave, com alta mortalidade.

A avaliação da "estabilidade hemodinâmica" não se resume à presença ou ausência de vasopressor, nem a um valor isolado de pressão arterial. O que decide é o conjunto de parâmetros de perfusão tecidual: lactato sérico (e sua tendência), pH sanguíneo, saturação venosa central de oxigênio (SvcO₂) e diferença de bases. No paciente do enunciado, o lactato de 5,8 mmol/L é francamente elevado (normal < 2 mmol/L) e, associado ao uso de alta dose de norepinefrina, indica choque não resolvido — exatamente o cenário em que a nutrição enteral deve ser adiada. As diretrizes da ASPEN/SCCM (2016) recomendam iniciar a nutrição enteral "assim que possível" no paciente crítico, mas adiar em situações de choque não controlado, com doses crescentes de vasopressores e hiperlactatemia persistente. Quando o choque começa a ceder — lactato em queda, doses de vasopressor em declínio — a nutrição enteral pode ser iniciada de forma trófica (10–20 mL/h ou 10–20 kcal/h), com progressão gradual conforme a tolerância.

A distinção central que a questão explora é entre contraindicação absoluta e contraindicação relativa da nutrição enteral. São contraindicações absolutas: obstrução intestinal mecânica, íleo paralítico prolongado, isquemia intestinal estabelecida, fístula de alto débito sem acesso distal, vômitos intratáveis e peritonite difusa. A instabilidade hemodinâmica com choque não controlado é contraindicação relativa — não proíbe a via enteral para sempre, mas impõe adiamento até a reversão do quadro. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que confunde "adiar" com "contraindicar formalmente" erra a questão. Outro erro comum é acreditar que a nutrição parenteral deve substituir a enteral nesse cenário — mas a parenteral precoce não traz benefício e pode até aumentar complicações infecciosas, sendo reservada para quando a via enteral não é possível ou não atinge as metas após 3–7 dias.

Guarde o critério decisivo: o que autoriza iniciar a nutrição enteral no choque é a tendência de melhora da perfusão, não a presença do vasopressor nem o valor absoluto do lactato. É nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a nutrição enteral deve ser iniciada nas primeiras 12 horas e em dose máxima. Erra duplamente: (1) no paciente com choque não resolvido (lactato 5,8 mmol/L, alta dose de norepinefrina), o início deve ser adiado, não precoce; (2) mesmo quando iniciada, a conduta é trófica (baixo volume, 10–20 mL/h), com progressão gradual — nunca em dose máxima, que aumenta o risco de intolerância, residuo gástrico elevado e isquemia. O efeito imunomodulador e o trofismo da mucosa são benefícios da nutrição enteral precoce, mas só quando há estabilidade hemodinâmica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a nutrição enteral está formalmente contraindicada enquanto o paciente usar qualquer dose de vasopressor. É uma generalização indevida: o uso de vasopressor em dose baixa/estável, com parâmetros de perfusão adequados (lactato normal ou em queda), não contraindica a nutrição enteral — pelo contrário, é recomendado iniciá-la precocemente. A contraindicação relativa é o choque não controlado, com doses crescentes de vasopressor e hiperlactatemia persistente. A alternativa confunde "instabilidade hemodinâmica não resolvida" com "uso de vasopressor", que são coisas distintas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe iniciar nutrição parenteral imediatamente em todos os pacientes com choque e hiperlactatemia. É exatamente o oposto da recomendação: a nutrição parenteral precoce no paciente crítico não traz benefício e pode aumentar complicações infecciosas (estudos como o de Van den Bergh mostraram pior evolução com NP precoce). A NP é reservada para quando a via enteral é contraindicada (absoluta) ou insuficiente após 3–7 dias. No choque, a prioridade é a reanimação hemodinâmica — não a oferta calórica agressiva por qualquer via.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Espelha exatamente a conduta recomendada pelas diretrizes: adiar o início da nutrição enteral até que o lactato esteja em queda e as doses de vasopressores estejam em franco declínio. O paciente do enunciado (lactato 5,8 mmol/L, alta dose de norepinefrina) está em choque não resolvido, com alto risco de isquemia intestinal — portanto, a nutrição enteral deve ser postergada até a reversão do quadro. Quando iniciada, deve ser trófica e com monitorização rigorosa de tolerância.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a nutrição enteral deve ser iniciada de forma trófica nas primeiras 24 horas e que a tolerância deve ser avaliada exclusivamente pela dosagem de ureia. Dois erros: (1) nas primeiras 24 horas, o paciente está em choque não resolvido — o início deve ser adiado, não iniciado; (2) a avaliação de tolerância à nutrição enteral é multimodal: volume de residuo gástrico, distensão abdominal, presença de ruídos hidroaéreos, diarreia, vômitos, e sinais de isquemia (dor abdominal, acidose, lactato). A ureia é um marcador de função renal/azotemia, não de tolerância gastrointestinal — não há nenhuma diretriz que a use como critério exclusivo.

Gabarito: letra D — adiar a nutrição enteral até melhora da perfusão (lactato em queda, vasopressores em declínio) é a conduta correta no choque séptico não resolvido.