Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Taquicardia de QRS largo: critérios de Brugada

Gabarito: letra A. Em um paciente com taquicardia de QRS largo e morfologia de bloqueio de ramo direito (BRD), a dissociação atrioventricular (AV) é o achado mais específico e sugestivo de taquicardia ventricular (TV), pois indica que os átrios e os ventrículos estão sendo ativados por marcapassos independentes — algo que não ocorre na taquicardia supraventricular (TSV) com aberrância, onde a ativação ventricular é sempre consequência da atrial. Este é o primeiro e mais importante critério do algoritmo de Brugada, que também inclui a ausência de complexo RS em todas as derivações precordiais e a duração do intervalo RS > 100 ms.

A taquicardia de QRS largo (duração > 120 ms) é um desafio diagnóstico clássico na emergência. Ela pode ser de origem ventricular (TV) ou supraventricular com condução aberrante (TSV com bloqueio de ramo pré-existente ou dependente de frequência, ou pré-excitação). A distinção é crucial porque o tratamento difere: drogas como verapamil ou diltiazem, usadas para TSV, podem precipitar colapso hemodinâmico em pacientes com TV. Em pacientes com cardiopatia isquêmica prévia, como o do enunciado (IAM prévio), a probabilidade de uma taquicardia de QRS largo ser TV ultrapassa 90% — um dado epidemiológico que já favorece fortemente o diagnóstico de TV.

O algoritmo de Brugada foi desenvolvido justamente para essa diferenciação e é aplicado em sequência, com quatro passos. Se qualquer um deles for positivo, o diagnóstico é TV; se todos forem negativos, trata-se de TSV com aberrância. Os critérios são:

1. Dissociação AV (ausência de relação entre ondas P e complexos QRS) — o mais específico e o primeiro a ser avaliado.

2. Ausência de complexo RS em todas as derivações precordiais (V1 a V6).

3. Duração do intervalo RS > 100 ms em alguma derivação precordial (medido do início do QRS ao nadir da onda S).

4. Morfologia típica de TV — para BRD: complexo QRS monofásico ou bifásico em V1 (R, QR, RS) e razão R/S < 1, ou QS/QR em V6; para BRE: R > 30 ms ou nadir de S > 60 ms em V1/V2, e razão R/S < 1 ou QS/QR em V6.

A dissociação AV é o critério mais forte porque é um fenômeno fisiológico que só ocorre quando há dois marcapassos independentes: um comandando os átrios (nó sinusal ou foco atrial) e outro comandando os ventrículos (foco ventricular). Na TSV, o estímulo sempre se origina acima do feixe de His e desce pelos ramos, então há uma relação fixa entre onda P e QRS (1:1, ou bloqueio AV com relação fixa). A presença de dissociação AV, batimentos de captura ou batimentos de fusão é diagnóstica de TV.

A pegadinha desta questão está nos critérios 2 e 3 do algoritmo de Brugada: a banca inverte o limiar de duração do intervalo RS. O critério correto é RS > 100 ms (não < 100 ms, nem < 90 ms). Um intervalo RS curto (< 100 ms) sugere TSV, não TV. Além disso, as alternativas D e E citam achados que não fazem parte do algoritmo de Brugada — são distratores que misturam outros critérios de TV, como o desvio do eixo ou a concordância QRS.

Guarde a sequência exata do algoritmo de Brugada e o valor limiar de 100 ms: é exatamente nesses detalhes que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dissociação atrioventricular é o primeiro e mais específico critério de Brugada para TV. Ela ocorre quando os átrios e ventrículos são ativados por marcapassos independentes, sem relação entre as ondas P e os complexos QRS. Na TSV com aberrância, a ativação ventricular é sempre consequência da atrial, então a dissociação AV não ocorre. Sua presença é diagnóstica de TV e exclui TSV.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inverte o limiar do terceiro critério de Brugada. O critério correto é duração do intervalo RS > 100 ms em qualquer derivação precordial — não < 100 ms. Um intervalo RS curto (< 100 ms) sugere TSV, pois a condução aberrante tende a produzir um RS mais rápido. A banca troca o sinal da desigualdade, uma armadilha clássica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Também inverte o limiar, e ainda usa um valor que não existe no algoritmo (90 ms). O critério de Brugada é RS > 100 ms. O valor de 90 ms não corresponde a nenhum parâmetro do algoritmo — é um distrator numérico puro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A presença de ondas R e S em D1 e AVF não é um critério de Brugada. Isso se refere à análise do eixo elétrico ou à morfologia do QRS nas derivações periféricas, que não faz parte do algoritmo. O algoritmo de Brugada analisa as derivações precordiais (V1 a V6) e a dissociação AV, não D1 e AVF.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O desvio do eixo para a esquerda (-30°) não é um critério de Brugada. Embora o desvio extremo do eixo possa ser um sinal sugestivo de TV em alguns contextos, ele não integra o algoritmo de Brugada, que se baseia em dissociação AV, ausência de RS, duração do RS e morfologia nas precordiais. É um distrator que mistura outros achados de TV.

Gabarito: letra A