Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Corticoterapia na sepse e no choque séptico

Gabarito: letra E. A indicação atual para uso de hidrocortisona injetável no manejo da sepse é o choque séptico refratário, ou seja, aquele que não responde adequadamente à ressuscitação volêmica e aos vasopressores — exatamente o que descreve a alternativa E. Essa recomendação está alinhada às principais diretrizes, como a Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC) e o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), que não recomendam o uso rotineiro de corticoide em todos os pacientes sépticos, mas sim em casos selecionados de maior gravidade.

A corticoterapia na sepse é um dos temas mais controversos da medicina intensiva. Historicamente, o uso de altas doses (pulsoterapia) foi testado na década de 1980 com o objetivo de modular a resposta inflamatória, mas resultou em aumento da mortalidade e foi abandonado. A partir daí, a pesquisa se voltou para doses baixas, com o racional de corrigir a chamada insuficiência adrenal relativa do paciente crítico — uma disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal que ocorre em estados graves e que contribui para a instabilidade hemodinâmica, já que o cortisol age na manutenção do tônus vascular e da permeabilidade capilar.

Os estudos com hidrocortisona em baixas doses (200 mg/dia) no choque séptico mostraram um efeito benéfico consistente na resolução mais rápida do choque, embora sem impacto claro na mortalidade global. Os dois grandes estudos publicados em 2018 ilustram bem essa controvérsia: o ADRENAL (NEJM) demonstrou resolução mais rápida do choque, menor tempo de ventilação mecânica e menor necessidade de transfusão, mas sem benefício em mortalidade; o APROCCHSS (NEJM), que incluiu pacientes mais graves com altas doses de vasopressor, demonstrou redução significativa de mortalidade com a combinação hidrocortisona + fludrocortisona. Metanálises mais recentes apontam para redução mínima de mortalidade, mas confirmam a resolução mais rápida do choque e menor tempo de internação em UTI.

É fundamental entender que a indicação da corticoterapia não se baseia em testes hormonais. Os testes de função adrenal (como a estimulação com ACTH/cortrosina) não distinguem de forma acurada os pacientes que se beneficiarão do corticoide — o estudo CORTICUS demonstrou que não há diferença entre respondedores e não respondedores ao teste. A indicação se estabelece pelo quadro clínico: choque séptico que persiste refratário apesar de ressuscitação volêmica adequada e uso de vasopressores. A dose recomendada é hidrocortisona 200 mg/dia (em infusão contínua ou 50 mg a cada 6 horas), por 7 dias, podendo-se associar fludrocortisona.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de associar a indicação do corticoide a escores de gravidade (SOFA) ou a confirmação laboratorial de insuficiência adrenal — conceitos que parecem plausíveis, mas que não correspondem à recomendação atual. O SOFA ≥ 2 define sepse (disfunção orgânica), mas não é critério para corticoterapia; a confirmação laboratorial de insuficiência adrenal não é necessária nem recomendada para decidir o tratamento, pois o benefício é clínico e não depende do resultado do teste. Guarde bem essa fronteira: o que define a indicação é a refratariedade do choque, não o escore nem o laboratório — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O escore SOFA ≥ 2 é o critério que define sepse (disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária a uma resposta desregulada do organismo a uma infecção), mas não é indicação para corticoterapia. A recomendação atual é justamente evitar o uso de corticoide em pacientes sépticos com o objetivo de prevenir evolução para choque — ou seja, a simples presença de sepse (SOFA ≥ 2) não justifica o tratamento. A alternativa confunde o critério diagnóstico de sepse com o critério terapêutico do corticoide.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O escore SOFA ≥ 3 também não é critério para corticoterapia. Embora represente maior gravidade, a indicação do corticoide não é definida por um ponto de corte no SOFA, mas sim pela refratariedade do choque — persistência de hipotensão apesar de ressuscitação volêmica adequada e uso de vasopressores. A alternativa repete o mesmo erro da letra A, apenas com um valor diferente de escore, sem correspondência com qualquer recomendação de diretriz.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A confirmação laboratorial de insuficiência adrenal não é critério para indicar corticoterapia no choque séptico. Os testes de função adrenal (como a estimulação com ACTH) não distinguem de forma acurada os pacientes que se beneficiarão do corticoide — o estudo CORTICUS demonstrou que não há diferença entre respondedores e não respondedores ao teste. A indicação se estabelece pelo quadro clínico (choque refratário), e não pela investigação hormonal. A alternativa inverte a lógica: o tratamento não espera o laboratório; ele é guiado pela hemodinâmica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa acumula dois erros: (1) exige confirmação laboratorial de insuficiência adrenal, que não é critério para a indicação (como explicado na letra C); e (2) acrescenta a exigência de insuficiência tireoidiana, que não tem qualquer relação com a indicação de hidrocortisona no choque séptico. Não há recomendação que condicione a corticoterapia à avaliação da tireoide. A alternativa é um distrator que mistura conceitos endocrinológicos sem base nas diretrizes de sepse.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a indicação correta: choque séptico refratário, definido como aquele em que não se consegue manter a pressão arterial alvo a despeito de ressuscitação volêmica adequada e uso de vasopressores. As diretrizes atuais recomendam considerar hidrocortisona 200 mg/dia nesses pacientes, individualizando a decisão. O racional é que o corticoide em baixas doses auxilia na resolução do choque, especialmente no subgrupo mais grave — exatamente o que a alternativa descreve ao mencionar "choque séptico que não responde adequadamente aos vasopressores e à ressuscitação volêmica adequada".

Gabarito: letra E