Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Hipercalemia grave: estabilização de membrana na emergência

Gabarito: letra D. Na hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas (onda T apiculada e QRS alargado), a medida de emergência que atua diretamente na estabilização da membrana cardíaca, sem promover a entrada de potássio para o meio intracelular, é o gluconato de cálcio a 10% endovenoso. O cálcio antagoniza os efeitos da hipercalemia na excitabilidade da membrana do miocárdio, restaurando o limiar de excitabilidade e protegendo contra arritmias, enquanto as demais opções (insulina+glicose, bicarbonato, salbutamol) são medidas translocacionais que deslocam o potássio para dentro da célula.

A hipercalemia é um distúrbio eletrolítico potencialmente fatal, definido como potássio sérico acima de 5,5 mEq/L, e sua gravidade se manifesta principalmente por alterações na condução cardíaca. O potássio extracelular elevado reduz o potencial de membrana de repouso dos miócitos (torna-o menos negativo), inativa parcialmente os canais de sódio dependentes de voltagem e lentifica a condução do impulso elétrico. Isso se traduz no ECG como ondas T apiculadas (encurtamento da repolarização), alargamento do QRS, prolongamento do intervalo PR e, nos casos extremos, padrão sinusoidal e assistolia. O tratamento emergencial da hipercalemia grave segue uma lógica de três frentes simultâneas: (1) estabilização da membrana cardíaca — proteção imediata contra arritmias; (2) translocação do potássio para o intracelular — ganho de tempo; e (3) remoção do potássio do organismo — solução definitiva. A questão cobra exatamente a distinção entre a primeira e a segunda fase.

O gluconato de cálcio a 10% é o agente estabilizador de membrana de escolha. Seu mecanismo não envolve alteração direta da concentração sérica de potássio; em vez disso, o cálcio eleva o limiar de excitabilidade da membrana celular, restaurando o gradiente entre o potencial de membrana (que está menos negativo pela hipercalemia) e o limiar de disparo. Isso reverte a depressão da excitabilidade e a lentificação da condução, protegendo o coração dos efeitos arritmogênicos do potássio elevado. A dose tradicional é de 10-20 mL da solução a 10% (1-2 ampolas) em infusão venosa lenta (2-3 minutos), com monitorização cardíaca contínua, podendo ser repetida se necessário. O efeito é rápido (início em 1-3 minutos) e dura cerca de 30-60 minutos, tempo suficiente para que as medidas translocacionais e de remoção comecem a agir. É importante destacar que o gluconato é preferível ao cloreto de cálcio por causar menos irritação venosa e necrose tecidual em caso de extravasamento, embora o cloreto tenha maior concentração de cálcio por volume.

As medidas translocacionais — insulina + glicose, beta-2-agonistas inalatórios (salbutamol) e, em menor grau, bicarbonato de sódio — atuam estimulando a bomba Na⁺/K⁺-ATPase, que transporta ativamente o potássio do meio extracelular para o intracelular. A insulina é o agente mais potente e previsível: 10 UI de insulina regular com 25 g de glicose (para prevenir hipoglicemia) em infusão de 30 minutos, com monitorização glicêmica seriada. O salbutamol inalatório (beta-2-agonista) também ativa a bomba, mas tem efeito mais variável e menos potente que a insulina. O bicarbonato de sódio tem eficácia limitada e controversa, sendo mais útil quando há acidose metabólica associada; além disso, pode causar sobrecarga volêmica e hipocalemia. Essas medidas não removem o potássio do corpo — apenas o deslocam temporariamente, comprando tempo até que a remoção definitiva (diálise, resinas de troca, diuréticos) seja realizada.

A furosemida (diurético de alça) é uma medida de remoção de potássio, aumentando sua excreção urinária, mas tem efeito caliurético questionável no curto prazo e não deve ser usada como medida isolada em emergências, especialmente em pacientes com injúria renal aguda oligúrica, nos quais a resposta diurética é imprevisível. A hemodiálise é a medida de remoção mais eficaz e definitiva, indicada em pacientes com disfunção renal grave ou refratários ao tratamento conservador, mas não é a primeira medida na estabilização imediata da membrana.

A pegadinha central desta questão está em distinguir o papel de cada medida: o enunciado pede explicitamente a medida que estabiliza a membrana cardíaca e que não promove a entrada de potássio para o meio intracelular. Isso elimina imediatamente as opções translocacionais (A, B e E) e a furosemida (C), que atua na excreção renal, não na membrana. O gluconato de cálcio é a única que se encaixa perfeitamente na descrição. Guarde a lógica das três fases do tratamento: estabilizar (cálcio) → translocar (insulina+glicose, salbutamol, bicarbonato) → remover (diálise, resinas, diuréticos).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A glicose hipertônica com insulina é uma medida translocacional: a insulina estimula a bomba Na⁺/K⁺-ATPase, promovendo a entrada de potássio para o meio intracelular. Embora seja uma terapia de primeira linha no manejo emergencial da hipercalemia, ela não atua diretamente na estabilização da membrana cardíaca — seu efeito é indireto, reduzindo o potássio extracelular ao deslocá-lo para dentro das células. O enunciado pede exatamente o oposto: uma medida que estabilize a membrana sem promover a entrada de potássio.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O bicarbonato de sódio a 8,4% também é uma medida translocacional, promovendo a entrada de potássio no meio intracelular (em troca de íons H⁺). Sua eficácia é limitada e controversa, sendo mais indicado quando há acidose metabólica associada. Além disso, não atua diretamente na estabilização da membrana cardíaca e pode causar sobrecarga volêmica, o que é particularmente relevante em pacientes com injúria renal aguda oligúrica. Portanto, não atende ao critério do enunciado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A furosemida é um diurético de alça que atua na remoção de potássio do organismo, aumentando sua excreção urinária. Não tem efeito direto na estabilização da membrana cardíaca e, no contexto de injúria renal aguda oligúrica, seu efeito caliurético é questionável no curto prazo, não devendo ser usada como medida isolada em emergências. Além disso, não promove a entrada de potássio no meio intracelular, mas também não estabiliza a membrana — falha nos dois critérios do enunciado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O gluconato de cálcio a 10% é o estabilizador de membrana do miocardiócito. Ele eleva o limiar de excitabilidade da membrana, antagonizando os efeitos da hipercalemia na condução cardíaca, sem alterar diretamente a concentração sérica de potássio e sem promover sua entrada no meio intracelular. É a medida de emergência indicada em pacientes com hipercalemia grave e alterações eletrocardiográficas, como onda T apiculada e QRS alargado, para prevenir arritmias fatais. A dose é de 10-20 mL da solução a 10% em infusão venosa lenta (2-3 minutos), com monitorização cardíaca contínua.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O salbutamol inalatório é um beta-2-agonista que atua como medida translocacional, estimulando a bomba Na⁺/K⁺-ATPase e promovendo a entrada de potássio no meio intracelular. Embora seja uma opção de primeira linha no manejo emergencial da hipercalemia (junto com insulina+glicose), seu efeito é mais variável e menos potente que o da insulina, e não atua diretamente na estabilização da membrana cardíaca. Portanto, não atende ao critério do enunciado.

Gabarito: letra D