Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Tromboembolismo pulmonar com instabilidade hemodinâmica: terapia de reperfusão

Gabarito: letra B. No TEP com instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente, PAS < 90 mmHg), a terapia de reperfusão de primeira linha é a trombólise sistêmica, conforme as diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) e da American College of Chest Physicians (ACCP). A anticoagulação plena isolada é a base do tratamento do TEP estável, mas não é suficiente para reperfundir o leito vascular obstruído no paciente instável, que apresenta alto risco de morte.

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma obstrução da artéria pulmonar ou de seus ramos por um êmbolo, geralmente originado de uma trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores. A gravidade do quadro é determinada pela apresentação hemodinâmica: pacientes instáveis (TEP maciço) têm letalidade de até 45%, enquanto pacientes estáveis e sem comorbidades têm letalidade inferior a 1%. A instabilidade hemodinâmica é definida por parada cardiorrespiratória, choque obstrutivo (PAS < 90 mmHg ou necessidade de inotrópicos, com sinais de hipoperfusão) ou hipotensão persistente (PAS < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg do basal por mais de 15 minutos).

A fisiopatologia da instabilidade no TEP é a falência aguda do ventrículo direito (VD) devido ao aumento súbito da pós-carga. O VD dilatado compromete o enchimento do ventrículo esquerdo, reduzindo o débito cardíaco e a pressão arterial. Nesse cenário, a anticoagulação plena — pedra angular do tratamento do TEP estável — apenas impede o crescimento do trombo, mas não remove a obstrução já existente. A reperfusão imediata é necessária para desobstruir o leito vascular pulmonar e reverter o choque obstrutivo.

A trombólise sistêmica é a terapia de reperfusão de escolha para o TEP com instabilidade hemodinâmica, desde que não haja contraindicações absolutas (sangramento ativo, hemorragia intracraniana prévia, cirurgia recente, etc.). O benefício é maior quando realizada nas primeiras 48 horas, mas a janela terapêutica se estende por até 14 dias. A heparina não fracionada é preferida nesses pacientes, pois permite rápida reversão e ajuste, e pode ser mantida durante a infusão de alteplase (rTPA), mas não com estreptoquinase ou uroquinase. Em pacientes com contraindicação à trombólise ou falha desta, a embolectomia cirúrgica ou a trombectomia mecânica são alternativas.

A distinção crucial é entre o TEP estável e o instável. No estável, a anticoagulação plena é suficiente; no instável, a reperfusão (trombólise) é mandatória. As alternativas que oferecem apenas anticoagulação (A e E) ou filtro de veia cava (C e D) não tratam a obstrução aguda e não revertem o choque. O filtro de veia cava inferior é indicado para prevenir novos êmbolos em pacientes com contraindicação à anticoagulação ou TEP recorrente apesar de anticoagulação adequada, não como terapia de reperfusão. A milrinona (alternativa E) é um inotrópico que pode ser usado no suporte hemodinâmico, mas não é terapia de reperfusão.

Guarde a fronteira: TEP instável = trombólise sistêmica (reperfusão); TEP estável = anticoagulação plena. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anticoagulação plena isolada é o tratamento do TEP hemodinamicamente estável, mas não é suficiente no paciente instável. Ela previne o crescimento do trombo, mas não promove a reperfusão imediata necessária para reverter o choque obstrutivo. No TEP maciço, a anticoagulação deve ser iniciada, mas sempre associada à trombólise.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A trombólise sistêmica é a terapia de reperfusão de primeira linha para o TEP com instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente, PAS < 90 mmHg). Ela dissolve o trombo, desobstrui a artéria pulmonar e reverte a falência do ventrículo direito. As diretrizes da ESC e da ACCP recomendam a trombólise sistêmica nesse cenário, preferencialmente nas primeiras 48 horas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O filtro de veia cava inferior é indicado para prevenir novos episódios de TEP em pacientes com contraindicação à anticoagulação ou com TEP recorrente apesar de anticoagulação adequada. Ele não tem papel na reperfusão do trombo já existente e não reverte a instabilidade hemodinâmica. Além disso, não há indicação de filtro de veia cava superior (alternativa D), que é uma invenção sem base na prática clínica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O filtro de veia cava inferior e superior não é uma terapia de reperfusão e não está indicado no TEP agudo instável. O filtro de veia cava superior não é um procedimento estabelecido na prática clínica para TEP. A alternativa mistura conceitos: filtro de veia cava (prevenção) com terapia de reperfusão (trombólise).

Alternativa E — ❌ Incorreta

A anticoagulação plena associada à milrinona não é terapia de reperfusão. A milrinona é um inotrópico vasodilatador que pode ser usado no suporte hemodinâmico do choque, mas não dissolve o trombo. No TEP instável, a reperfusão é obrigatória, e a anticoagulação isolada (mesmo com suporte inotrópico) não é suficiente. Além disso, a milrinona pode piorar a hipotensão por seu efeito vasodilatador.

Gabarito: letra B