Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Toxicidade por citrato na Terapia de Substituição Renal Contínua (CRRT)

Gabarito: letra A. A deterioração clínica e laboratorial descrita é explicada pelo acúmulo sistêmico de citrato devido à metabolização hepática insuficiente, e o principal indicador a ser monitorado é a relação cálcio total / cálcio iônico — que, quando elevada (> 2,5), indica toxicidade por citrato. O quadro clínico de irritabilidade, hipotensão refratária e prolongamento do intervalo QT, associado à acidose metabólica persistente, é a assinatura clássica dessa complicação da anticoagulação regional com citrato.

A anticoagulação regional com citrato é uma estratégia utilizada na CRRT para prevenir a coagulação do circuito sem expor o paciente aos riscos de sangramento sistêmico. O mecanismo é engenhoso: o citrato é infundido no início do circuito, onde quela o cálcio iônico do sangue que entra no filtro, formando citrato-cálcio. Como o cálcio ionizado é um cofator essencial na cascata de coagulação, sua queda local impede a formação de coágulos no hemofiltro. Antes do sangue retornar ao paciente, uma infusão de cálcio é administrada para repor o cálcio quelado e restaurar os níveis fisiológicos.

O citrato que não se liga ao cálcio é normalmente metabolizado pelo fígado, rim e músculo, em um processo que consome íons hidrogênio e gera bicarbonato. Por isso, em condições normais, a anticoagulação com citrato é uma fonte de alcalinização. O problema surge quando a metabolização é insuficiente — como em pacientes com disfunção hepática, choque, baixo débito cardíaco ou insuficiência renal grave (todos presentes no caso: pós-operatório de cirurgia cardíaca complexa, síndrome de baixo débito e LRA anúrica). Nessa situação, o citrato se acumula no sangue, quelando o cálcio iônico sistêmico (causando hipocalcemia funcional) e gerando uma acidose metabólica (pois o citrato não metabolizado é um ácido).

O diagnóstico é feito pela discordância entre o cálcio total e o cálcio iônico: o cálcio total está normal ou elevado (porque o citrato-cálcio é medido como cálcio total), mas o cálcio iônico está baixo (porque está quelado). A relação cálcio total/cálcio iônico normal é < 2,25; valores > 2,5 indicam acúmulo de citrato. O tratamento consiste em reduzir ou interromper a infusão de citrato, aumentar a reposição de cálcio e, se necessário, aumentar a depuração (mais diálise ou hemofiltração).

A pegadinha central desta questão é a interpretação do cálcio total normal-alto com cálcio iônico baixo. O candidato desatento pode pensar em hipocalcemia simples (alternativa C) ou em erro na solução de diálise (alternativa E), mas o padrão laboratorial é patognomônico de toxicidade por citrato. A alternativa B (coagulação do filtro) não explica o padrão laboratorial, e a alternativa D (sepse) é uma coincidência que não explica a relação cálcio total/cálcio iônico elevada.

Guarde a tríade que decide a questão: hipocalcemia iônica + cálcio total normal/alto + acidose metabólica em paciente em CRRT com citrato = toxicidade por citrato até prova em contrário. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa identifica corretamente a toxicidade por citrato como causa da deterioração. O acúmulo de citrato ocorre porque a metabolização hepática está insuficiente — no caso, devido à síndrome de baixo débito e ao pós-operatório de cirurgia cardíaca, que comprometem a perfusão hepática. O citrato acumulado quela o cálcio iônico (causando hipocalcemia funcional e os sintomas neurológicos/cardíacos) e, por não ser metabolizado, não gera bicarbonato — resultando em acidose metabólica. O aumento da relação cálcio total/cálcio iônico é o marcador diagnóstico: o cálcio total mede tanto o cálcio livre quanto o quelado pelo citrato, então está normal ou alto, enquanto o cálcio iônico está baixo. O monitoramento dessa relação é essencial para detectar precocemente a toxicidade e ajustar a terapia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A coagulação do filtro (trombose do hemofiltro) levaria à perda de eficiência na depuração, mas não explicaria o padrão laboratorial de cálcio iônico baixo com cálcio total normal-alto. A coagulação do circuito causaria aumento da pressão no filtro, diminuição do retorno e possível ativação inflamatória, mas não a quelação sistêmica de cálcio nem a acidose metabólica com essa assinatura laboratorial. Além disso, a anticoagulação com citrato é justamente para prevenir a coagulação do filtro; sua ocorrência seria uma falha do método, não uma consequência esperada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipocalcemia simples (por exemplo, por reposição inadequada) não explica o cálcio total normal-alto. Na hipocalcemia verdadeira, tanto o cálcio total quanto o iônico estariam baixos. Aqui, o cálcio total está normal-alto (2,6 mmol/L) porque o cálcio quelado pelo citrato é contabilizado na dosagem total. Tratar apenas com aumento da infusão de cálcio seria insuficiente e potencialmente perigoso, pois não aborda a causa (acúmulo de citrato) e pode mascarar o quadro. A alternativa ignora o dado laboratorial crucial que aponta para a toxicidade por citrato.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A piora da sepse pode causar depressão miocárdica e acidose lática, mas não explica o padrão laboratorial de cálcio iônico baixo com cálcio total normal-alto. A sepse não causa quelação de cálcio nem essa discordância entre as dosagens. Atribuir os achados a uma "coincidência" é um raciocínio que desconsidera a fisiopatologia específica da anticoagulação com citrato. Embora o paciente possa ter sepse, a explicação mais precisa para o quadro é a toxicidade por citrato, que é uma complicação conhecida e previsível da CRRT com citrato em pacientes de risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Um erro na composição da solução de diálise com baixo bicarbonato causaria acidose metabólica, mas não explicaria a hipocalcemia iônica com cálcio total normal-alto. A acidose por si só tende a aumentar o cálcio iônico (por diminuir a ligação às proteínas), não a diminuí-lo. O padrão laboratorial é específico da quelação pelo citrato. Além disso, a solução de diálise é padronizada e um erro de composição seria uma hipótese menos provável e menos precisa para explicar todos os achados clínicos e laboratoriais.

Gabarito: letra A