Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Válvula de Uretra Posterior (VUP): obstrução urinária neonatal

Gabarito: letra C. O quadro clínico — recém-nascido do sexo masculino, oligúria, jato urinário fraco, hidronefrose bilateral pré-natal, massa hipogástrica (bexiga distendida) e lesão renal aguda com hipercalemia — é a apresentação clássica da Válvula de Uretra Posterior (VUP), a causa mais comum de obstrução urinária baixa no sexo masculino. A conduta de emergência absolutamente prioritária é a descompressão imediata da bexiga por sondagem vesical de alívio, pois a obstrução infravesical grave leva a lesão renal progressiva e distúrbios hidroeletrolíticos potencialmente fatais.

A VUP é uma prega mucosa congênita na uretra posterior que atua como uma válvula, obstruindo o fluxo urinário durante a micção. Essa obstrução gera aumento da pressão retrógrada, que se transmite à bexiga, aos ureteres e aos rins, causando hidronefrose, displasia renal e, em casos graves, lesão renal aguda (LRA) já ao nascimento. O diagnóstico é essencialmente clínico e ecográfico: o ultrassom pré-natal frequentemente mostra hidronefrose bilateral e bexiga espessada; após o nascimento, o exame físico revela bexiga palpável (massa hipogástrica) e jato urinário fraco. A confirmação é feita pela uretrocistografia miccional (UCM), que mostra a uretra posterior dilatada com imagem de válvula, mas a conduta de emergência não pode aguardar exames.

A prioridade absoluta é aliviar a obstrução. A sondagem vesical de alívio descomprime a bexiga, interrompe a transmissão da pressão elevada aos rins e permite avaliar o débito urinário real. Em recém-nascidos, a sondagem deve ser feita com sonda adequada (geralmente 5 ou 6 Fr), com técnica estéril. Após a estabilização, o tratamento definitivo é a ablação endoscópica da válvula, mas a descompressão imediata é o passo que salva o rim e a vida. A hipercalemia (K+ 6,9 mEq/L) e a creatinina elevada (2,8 mg/dL) indicam LRA com risco de arritmias — o alívio da obstrução é a medida que pode reverter ou limitar o dano renal, além de medidas para controle do potássio (glicoinsulinoterapia, resinas de troca, etc.) se necessário.

O diagnóstico diferencial inclui outras causas de hidronefrose e massa abdominal no recém-nascido. A estenose de JUP causa hidronefrose, mas geralmente é assintomática no período neonatal e não cursa com bexiga distendida nem jato fraco. A bexiga neurogênica pode cursar com bexiga distendida, mas está associada a disrafismo espinhal (evidente ao exame físico) e não é a principal hipótese em um menino com hidronefrose bilateral e jato fraco. A síndrome de Prune Belly apresenta a tríade clássica de deficiência da musculatura abdominal, criptorquidia e anormalidades do trato urinário, mas o abdome é enrugado e a bexiga pode ser palpável, porém o quadro típico de obstrução infravesical com jato fraco aponta mais para VUP. O RVU primário não causa obstrução; o refluxo é o fluxo retrógrado da urina, e o jato urinário geralmente é normal.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de todas as alternativas citarem condições que podem causar hidronefrose, apenas a VUP explica a tríade completa: sexo masculino + jato fraco + bexiga palpável + LRA. E a conduta de emergência não é cirúrgica (pieloplastia, reconstrução), nem diagnóstica (RM), nem profilática (antibiótico) — é a descompressão imediata da via urinária obstruída. Guarde o par diagnóstico-conduta: VUP → sondagem vesical de alívio imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O RVU primário grau V é uma causa de hidronefrose e pode estar associado a infecção, mas não causa obstrução infravesical — o jato urinário é normal e a bexiga não fica distendida com massa hipogástrica. A antibioticoprofilaxia é indicada em alguns casos de RVU, mas não é a conduta de emergência para um quadro de obstrução com LRA e hipercalemia. O erro está em confundir refluxo (fluxo retrógrado) com obstrução (fluxo anterógrado impedido).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A bexiga neurogênica pode causar retenção urinária e bexiga distendida, mas a causa mais comum no recém-nascido é o disrafismo espinhal, que geralmente apresenta sinais cutâneos (tufo de pelos, lipoma, fosseta sacral) e alterações neurológicas nos membros inferiores. No caso descrito, não há menção a esses sinais, e a hidronefrose bilateral com jato fraco em menino é muito mais sugestiva de obstrução anatômica (VUP). A conduta de solicitar RM não é a prioridade — primeiro é preciso descomprimir a bexiga.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A VUP é a principal hipótese diagnóstica: recém-nascido do sexo masculino, com hidronefrose bilateral pré-natal, jato urinário fraco, bexiga palpável (massa hipogástrica) e LRA com hipercalemia. A conduta de emergência é a sondagem vesical de alívio imediata para descomprimir a bexiga e aliviar a obstrução, prevenindo maior dano renal e complicações da hipercalemia. Essa é a medida que salva o rim e estabiliza o paciente para o tratamento definitivo posterior (ablação endoscópica da válvula).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A estenose de JUP bilateral causa hidronefrose, mas não cursa com bexiga distendida nem jato urinário fraco — a obstrução é alta (na junção pieloureteral), e a bexiga permanece normal. A pieloplastia é o tratamento definitivo, mas não é a conduta de emergência imediata; primeiro seria necessário avaliar a função renal e estabilizar o paciente, e a descompressão da bexiga não resolveria a obstrução alta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Prune Belly é caracterizada pela tríade: deficiência da musculatura abdominal (abdome enrugado e flácido), criptorquidia bilateral e anormalidades do trato urinário (dilatação, displasia). O abdome distendido e a massa hipogástrica podem estar presentes, mas o jato urinário fraco e a hidronefrose bilateral em menino são mais típicos de VUP. A reconstrução da parede abdominal e do trato urinário é um procedimento eletivo, não uma emergência — a prioridade seria também descomprimir a via urinária se houvesse obstrução.

Gabarito: letra C