Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — INSTITUTO AOCP 2026

Erros de medicação: classificação de quase erro (near miss)

Gabarito: letra B. O evento descrito é um quase erro (near miss) porque o erro de digitação (dose dez vezes maior) foi detectado e corrigido pelo sistema de alerta antes de o medicamento ser administrado ao paciente — ou seja, o erro ocorreu, mas não atingiu o paciente e, portanto, não causou dano. A classificação de eventos em segurança do paciente (erro de medicação, evento adverso, quase erro, evento sentinela) depende exatamente desse ponto: se o erro chegou ou não ao paciente e se houve ou não dano.

O conceito central aqui é a cadeia de segurança do paciente e a classificação dos incidentes. Um erro de medicação é qualquer evento evitável que pode causar uso inapropriado de medicamento ou dano ao paciente, independentemente de o medicamento ter sido administrado ou não. Quando esse erro é interceptado antes de atingir o paciente, ele é classificado como quase erro (near miss) — o erro aconteceu, mas foi barrado por uma barreira de segurança (no caso, o alerta automático do sistema). Quando o erro atinge o paciente, mas não causa dano, é um erro de medicação sem dano. Quando atinge e causa dano, é um evento adverso (dano relacionado à assistência, não à doença de base). Já o evento sentinela é um tipo específico e grave de evento adverso: um incidente inesperado que envolve morte ou dano físico ou psicológico grave (ex.: morte do paciente, amputação de membro errado, cirurgia em lado errado).

A razão de a banca cobrar esse tema é que a classificação correta depende de dois critérios objetivos: (1) o erro atingiu o paciente? e (2) o erro causou dano? A combinação dessas respostas define a categoria. No caso do enunciado, o erro não atingiu o paciente (foi corrigido antes da administração), logo, não houve dano — e a única classificação possível é quase erro. Se o medicamento tivesse sido administrado e o paciente não tivesse sofrido consequência, seria erro de medicação sem dano. Se tivesse causado lesão, seria evento adverso. Se tivesse causado morte ou dano grave permanente, seria evento sentinela.

Na prática hospitalar, o quase erro é uma oportunidade de aprendizado: ele revela falhas no processo (aqui, a digitação) e permite fortalecer as barreiras de segurança (o alerta automático funcionou). Por isso, sistemas de notificação incentivam a comunicação de quase erros — eles são os mais frequentes e os mais valiosos para prevenção. A pegadinha da banca é justamente confundir o quase erro com o evento adverso: o candidato que lê "erro de digitação" e "dose dez vezes maior" pode associar automaticamente a "evento adverso grave", esquecendo que o desfecho (dano ou não) é o que define a classificação. Aqui, o alerta automático impediu o dano — o que transforma o evento em quase erro.

Guarde a fronteira decisiva: quase erro = erro interceptado antes do paciente; evento adverso = erro que atinge o paciente e causa dano. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Evento adverso grave exige que o erro atinja o paciente e cause dano (lesão, complicação, prolongamento de internação, etc.). No caso, o erro foi corrigido antes da administração — o paciente não recebeu a dose errada e não sofreu dano. Portanto, não há evento adverso, muito menos grave. A banca explora aqui a associação automática entre "erro de dose dez vezes maior" e "gravidade", mas a gravidade do potencial do erro não o torna um evento adverso — o que importa é o desfecho.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O quase erro (near miss) é exatamente o que ocorreu: um erro de medicação (dose digitada dez vezes maior) que foi interceptado por uma barreira de segurança (o alerta automático) antes de atingir o paciente. O erro existiu, mas não houve administração e, portanto, não houve dano. Essa é a definição clássica de near miss em segurança do paciente: o incidente que não alcançou o paciente por intervenção oportuna. O alerta automático funcionou como barreira — e é isso que o enunciado descreve.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Evento sentinela é um tipo de evento adverso grave e inesperado que resulta em morte ou dano físico/psicológico grave (ex.: óbito, perda de um órgão, cirurgia em local errado). Exige, portanto, que o dano tenha ocorrido. No caso, o erro foi corrigido antes da administração — não houve dano algum. Além disso, o evento sentinela é sempre um evento adverso consumado, nunca um erro interceptado. A alternativa confunde a gravidade potencial do erro (dose dez vezes maior) com a gravidade do desfecho (que não existiu).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erro de medicação com dano é a categoria em que o erro atinge o paciente e causa dano (lesão, reação adversa, complicação). Aqui, o erro foi corrigido antes da administração — o paciente não recebeu o medicamento e não sofreu dano. Portanto, não há erro com dano. A alternativa ignora o elemento central do enunciado: o alerta automático impediu a administração. Se o medicamento tivesse sido dado e o paciente tivesse sofrido consequência, aí sim seria erro com dano.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Conduta inapropriada é um termo genérico, sem definição técnica específica em segurança do paciente, e não corresponde à classificação padronizada de incidentes. O erro de digitação é um erro de medicação (falha de processo), não uma "conduta inapropriada" — e, como foi interceptado, classifica-se como quase erro. A alternativa não se encaixa na taxonomia de segurança do paciente (erro, quase erro, evento adverso, evento sentinela) e, por isso, está incorreta.

Gabarito: letra B — quase erro (near miss).