Investigação de imagem após pielonefrite em criança de 18 meses
Gabarito: letra C. Na criança com primeiro episódio de ITU febril/pielonefrite, o exame de imagem inicial recomendado é a ultrassonografia (US) de vias urinárias, cuja finalidade é avaliar a anatomia renal, dilatação do sistema coletor e alterações de fluxo — exatamente o que descreve a alternativa C. Essa conduta está alinhada às diretrizes da Academia Americana de Pediatria (AAP), que indicam US para todas as crianças < 2 anos com ITU febril, e ao consenso de que a US é o método de triagem não invasivo e sem radiação ionizante para detectar malformações estruturais.
A infecção do trato urinário (ITU) febril em lactentes e crianças pequenas é um evento que acende o alerta para possíveis malformações do trato urinário, como refluxo vesicoureteral (RVU), obstruções (estenose de junção pieloureteral, válvula de uretra posterior) e duplicações pieloureterais. A lógica da investigação por imagem é hierárquica: primeiro um exame de triagem — que deve ser seguro, acessível e capaz de detectar a maioria das anomalias estruturais — e, somente se houver alteração ou fatores de risco, avançar para exames mais invasivos ou específicos.
A ultrassonografia de vias urinárias cumpre exatamente esse papel de triagem. Ela é um método não invasivo, sem exposição à radiação ionizante, que permite avaliar:
o tamanho, a forma e a ecogenicidade dos rins (anatomia renal);
a presença de dilatação do sistema coletor (hidronefrose), que pode indicar obstrução ou refluxo;
a espessura do parênquima renal e possíveis cicatrizes grosseiras;
a bexiga (paredes, volume, resíduo pós-miccional) e, com o Doppler, o fluxo sanguíneo renal.
A AAP recomenda que a US seja realizada em todas as crianças com menos de 2 anos após o primeiro episódio de ITU febril. A realização precoce (na fase aguda) é indicada em quadros graves ou na ausência de melhora após 48 horas de tratamento; nos casos de boa resposta, a US pode ser feita em até 6 semanas. No caso do enunciado — criança de 18 meses, primeiro episódio, boa resposta ao tratamento — a US é o exame inicial de escolha.
É importante distinguir os papéis de cada exame na investigação:
Exame | Finalidade principal | Indicação típica |
|---|
US de vias urinárias | Triagem: anatomia, dilatação, fluxo | Primeiro episódio de ITU febril em < 2 anos |
UCM | Diagnóstico e graduação do RVU | ITU atípica, recorrente, ou US alterada |
Cintilografia com DMSA | Detectar cicatrizes renais (avaliar parênquima) | ITU atípica ou recorrente, 4–6 meses após o episódio |
TC / RM | Detalhar complicações (abscesso, obstrução) | Casos selecionados, quando a avaliação inicial é inconclusiva |
A pegadinha desta questão está em confundir o exame de triagem inicial com exames de segunda linha ou de avaliação específica. A UCM (alternativa A) é o exame para diagnosticar RVU, mas não é o primeiro exame após um primeiro episódio de ITU febril não complicada — as diretrizes atuais recomendam adiar a UCM até o segundo episódio, a menos que haja US alterada ou fatores de risco. A cintilografia com DMSA (alternativa B) avalia cicatrizes renais, mas é indicada em casos de ITU atípica ou recorrente, não como triagem inicial. TC e RM (alternativas D e E) são exames de maior complexidade, reservados para situações específicas, não para triagem de rotina.
Guarde a hierarquia: US primeiro (triagem) → UCM se suspeita de RVU → DMSA se preocupação com cicatriz. É exatamente essa sequência que separa as alternativas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A UCM é o exame de escolha para diagnosticar e graduar o refluxo vesicoureteral (RVU), mas não é o exame inicial de triagem após o primeiro episódio de ITU febril em criança de 18 meses com boa resposta ao tratamento. As diretrizes atuais (AAP) recomendam adiar a UCM até o segundo episódio de ITU, a menos que haja US alterada, jato urinário fraco, ITU por germe não-E. coli ou história familiar de refluxo. Além disso, a UCM é um exame invasivo (requer sondagem vesical) e expõe a criança à radiação ionizante, o que a torna inadequada como triagem de rotina. A alternativa erra ao antecipar um exame de segunda linha.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A cintilografia renal com DMSA é um exame que detecta com precisão cicatrizes corticais renais, sendo útil na avaliação de sequelas de pielonefrite. Porém, sua indicação é para ITU atípica ou recorrente, e deve ser realizada 4 a 6 meses após a infecção aguda — não como exame inicial de triagem. No caso do enunciado (primeiro episódio, boa resposta), o DMSA não é o primeiro exame a ser solicitado. A alternativa confunde o papel do DMSA (avaliar parênquima/cicatriz) com o da US (triagem anatômica).
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ultrassonografia de vias urinárias com Doppler é o exame de imagem inicial recomendado para triagem após o primeiro episódio de ITU febril em criança < 2 anos. Sua finalidade é avaliar a anatomia renal (tamanho, forma, ecogenicidade), a dilatação do sistema coletor (hidronefrose) e alterações de fluxo (Doppler). É um método não invasivo, sem radiação ionizante, amplamente disponível e capaz de detectar a maioria das malformações estruturais que predispõem à ITU. A AAP recomenda a US para todas as crianças < 2 anos com ITU febril, podendo ser realizada precocemente em quadros graves ou em até 6 semanas nos casos de boa resposta — exatamente o cenário do enunciado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve é um exame de alta sensibilidade para detectar complicações como abscesso, obstrução e cálculos, mas não é o exame de triagem inicial para malformações do trato urinário em criança com primeiro episódio de ITU febril. A TC expõe a criança a alta dose de radiação ionizante, o que a torna inadequada como exame de rotina nesse cenário. Sua indicação é reservada para casos selecionados, como sintomas persistentes com avaliação inicial negativa ou suspeita de complicações. A alternativa erra ao indicar um exame de alta complexidade e radiação para triagem simples.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A ressonância magnética (RM) das vias urinárias é um exame de alta resolução que pode avaliar detalhadamente a anatomia renal e ureteral, incluindo displasia renal e obstruções. Porém, não é o exame de triagem inicial para ITU febril em criança. A RM é um exame caro, de menor disponibilidade, que geralmente exige sedação em crianças pequenas e tem indicações específicas (ex.: avaliação de massas, malformações complexas). Para triagem de malformações após ITU, a US é o método de escolha. A alternativa erra ao indicar um exame de alta complexidade como primeira linha.
Gabarito: letra C — a ultrassonografia de vias urinárias com Doppler é o exame inicial de triagem, avaliando anatomia renal, dilatação do sistema coletor e alterações de fluxo.