Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hipercalemia grave: estabilização cardiológica de urgência

Gabarito: letra E. Na hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas (ondas T apiculadas e alargamento do QRS), a primeira medida, de efeito imediato, é a administração de Gluconato de Cálcio 10% intravenoso — o cálcio antagoniza os efeitos do potássio na membrana celular cardíaca, estabilizando o miocárdio em poucos minutos, sem reduzir a concentração sérica de potássio. As demais medidas (glicoinsulina, salbutamol, resina, hemodiálise) atuam na redistribuição ou remoção do potássio, mas não têm efeito imediato sobre a cardiotoxicidade.

A hipercalemia é uma emergência médica que pode levar a arritmias fatais e parada cardiorrespiratória. O potássio elevado altera o potencial de repouso da membrana celular, tornando o miocárdio mais excitável e predispondo a arritmias. As manifestações eletrocardiográficas progridem com o aumento do potássio: inicialmente, ondas T altas e apiculadas (simétricas); depois, alargamento do QRS, alargamento do intervalo PR, desaparecimento da onda P e, finalmente, uma onda senoidal que precede a assistolia. A presença de alterações no ECG indica cardiotoxicidade iminente e exige intervenção imediata.

O tratamento da hipercalemia grave segue uma sequência lógica de medidas, cada uma com um objetivo específico:

1. Estabilização da membrana cardíaca (cálcio intravenoso) — efeito imediato, em poucos minutos, mas de curta duração (30-60 min). Não reduz o potássio sérico, apenas antagoniza seus efeitos na membrana.

2. Redistribuição do potássio para o intracelular (glicoinsulina, salbutamol, bicarbonato) — efeito em 15-30 minutos, com duração de horas. Transloca o potássio do espaço extracelular para o intracelular.

3. Remoção do potássio do organismo (diuréticos de alça, resinas de troca iônica, hemodiálise) — efeito mais lento, mas definitivo. A hemodiálise é o método mais eficaz, especialmente em pacientes com disfunção renal.

A tabela abaixo resume as principais medidas, seus efeitos e observações:

A pegadinha desta questão está em confundir a medida de estabilização imediata com as medidas de redução do potássio. O paciente apresenta potássio de 7,8 mEq/L com alterações no ECG — isso indica cardiotoxicidade iminente. A primeira medida deve ser o cálcio intravenoso, que protege o coração em poucos minutos. As demais medidas (glicoinsulina, salbutamol, resina, hemodiálise) são importantes, mas não têm efeito imediato sobre a cardiotoxicidade.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hemodiálise é o método mais eficaz para remover o potássio do organismo, sendo indicada em pacientes com disfunção renal grave ou refratários ao tratamento conservador. Porém, seu início de ação não é imediato — requer preparo do acesso vascular e da máquina, levando um tempo considerável. Na hipercalemia grave com alterações no ECG, a hemodiálise deve ser programada após a estabilização inicial com cálcio, mas não é a primeira medida de efeito imediato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A solução polarizante (glicoinsulina) é uma medida de redistribuição do potássio para o intracelular, com início de ação em cerca de 15 minutos e duração de 4-6 horas. É uma medida importante no tratamento da hipercalemia, mas não tem efeito imediato sobre a cardiotoxicidade. A insulina transloca o potássio para o meio intracelular, mas o efeito demora alguns minutos — tempo precioso em um paciente com QRS alargado. O cálcio deve vir primeiro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A resina de troca iônica (poliestirenossulfonato) atua no trato gastrointestinal, trocando cátions por potássio, com início de ação em 2-6 horas. É uma medida de remoção do potássio, mas de efeito lento e pouco útil no manejo agudo da hipercalemia. Além disso, apresenta risco de necrose intestinal. Definitivamente não é a primeira medida em um paciente com cardiotoxicidade iminente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O salbutamol inalatório (β2-agonista) é uma medida de redistribuição do potássio para o intracelular, com início de ação em cerca de 30 minutos e pico em 90 minutos. Seu efeito é mais lento que o da glicoinsulina e do cálcio. Além disso, pode causar taquicardia e angina em pacientes com doença coronariana prévia. Não é a primeira medida de estabilização cardiológica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O Gluconato de Cálcio 10% intravenoso é a primeira medida de estabilização da membrana cardíaca na hipercalemia grave com alterações no ECG. O cálcio antagoniza os efeitos do potássio na membrana celular, protegendo o miocárdio em poucos minutos. Seu efeito é de curta duração (30-60 minutos), mas é o suficiente para ganhar tempo até que as medidas de redistribuição e remoção do potássio façam efeito. É importante ressaltar que o cálcio não reduz a concentração sérica de potássio — ele apenas estabiliza o coração.

Gabarito: letra E