Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Síndrome Nefrótica Córtico-Resistente na Infância

Gabarito: letra D. Após 8 semanas de prednisona em dose plena (60 mg/m²/dia) sem remissão, o quadro é definido como síndrome nefrótica córtico-resistente, e a conduta mandatória é a biópsia renal para definição histopatológica e a conversão do tratamento para inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo). Essa definição e conduta seguem os consensos de nefrologia pediátrica, como o KDIGO, que orientam a resistência ao corticoide como ausência de remissão após 8 semanas de corticoterapia plena.

A síndrome nefrótica idiopática (SNI) é a glomerulopatia mais comum na infância, sendo a doença de lesões mínimas a causa em cerca de 80% das crianças pré-púberes. O tratamento inicial padrão é a prednisona oral, na dose de 60 mg/m²/dia (ou 2 mg/kg/dia, máximo 60 mg/dia), por 4 semanas. Se não houver remissão completa, a mesma dose é mantida por mais 4 semanas, totalizando 8 semanas de corticoterapia plena. A remissão é definida como a negativação da proteinúria (fita negativa ou traços) por 3 dias consecutivos.

A resposta ao corticoide é o principal fator prognóstico e define a classificação da doença. Quando a criança não remite após 8 semanas de prednisona em dose plena, o quadro é classificado como córtico-resistente. Nesse cenário, a conduta é a biópsia renal para identificar o padrão histológico (lesões mínimas, glomeruloesclerose segmentar e focal, proliferação mesangial difusa, etc.) e, a partir do diagnóstico, iniciar terapia imunossupressora de segunda linha, sendo os inibidores da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo) a primeira escolha recomendada. A ciclofosfamida, embora seja uma opção, é menos eficaz na corticorresistência e reservada para casos específicos, como na corticodependência com efeitos colaterais graves.

É fundamental distinguir a córtico-resistência da corticodependência e das recaídas frequentes. Na corticodependência, o paciente responde ao corticoide, mas recidiva quando a dose é reduzida ou suspensa (geralmente dentro de 14 dias após a suspensão). Nas recaídas frequentes, há duas ou mais recaídas em 6 meses, ou quatro ou mais em 12 meses, mas o paciente responde ao tratamento. A resistência, por outro lado, é a falha inicial em responder à corticoterapia plena. Essa distinção é crucial, pois muda completamente a conduta: na corticodependência e nas recaídas frequentes, a ciclofosfamida é uma opção; na corticorresistência, o inibidor da calcineurina é o preferido.

A banca explora exatamente essa confusão entre os conceitos. O candidato que não domina a definição precisa de cada categoria pode facilmente marcar a alternativa que menciona "córtico-dependente" ou "recaídas frequentes", que são quadros com resposta inicial ao corticoide. A chave é o tempo: 8 semanas de prednisona plena sem remissão = córtico-resistente. Guarde essa fronteira: é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Define o quadro como "síndrome nefrótica com recaídas frequentes" e propõe ciclofosfamida oral. Erro conceitual: recaídas frequentes implicam resposta inicial ao corticoide com recidivas posteriores (≥2 em 6 meses ou ≥4 em 12 meses). O paciente do enunciado nunca remitiu — persiste com proteinúria após 8 semanas de tratamento pleno, o que caracteriza córtico-resistência, não recaídas frequentes. Além disso, a ciclofosfamida não é a primeira escolha na corticorresistência; os inibidores da calcineurina são preferidos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Classifica como "síndrome nefrótica córtico-dependente" e indica pulsoterapia com metilprednisolona. Erro conceitual: a corticodependência pressupõe remissão com o corticoide e recidiva na redução/suspensão da dose. Aqui, não houve remissão alguma — o paciente é córtico-resistente. A pulsoterapia com metilprednisolona não é a conduta padrão para corticorresistência; a biópsia renal e o inibidor da calcineurina são os passos corretos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que é "resposta lenta ao corticoide" e sugere manter a prednisona por mais 4 semanas. Erro conceitual: o conceito de "resposta lenta" não é uma categoria formal na classificação da SNI. O tempo máximo de corticoterapia plena para definir resistência é de 8 semanas. Após esse período sem remissão, o quadro é córtico-resistente, e manter o corticoide por mais tempo não é a conduta recomendada — expõe a criança a efeitos adversos sem benefício. A conduta é biópsia e mudança de terapia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Define corretamente como "síndrome nefrótica córtico-resistente" e indica biópsia renal para diagnóstico e conversão para inibidor da calcineurina. A definição está correta: ausência de remissão após 8 semanas de prednisona plena. A conduta está correta: a biópsia é mandatória para definir o padrão histológico e guiar a terapia, e o inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo) é a primeira linha de imunossupressão na corticorresistência, conforme as diretrizes do KDIGO.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Classifica como "síndrome nefrótica secundária" e propõe suspender o corticoide e investigar doenças infecciosas. Erro conceitual: o enunciado já estabelece o diagnóstico de síndrome nefrótica idiopática (primária). Não há dados que sugiram causa secundária (como infecção, lúpus ou diabetes). A falha em responder ao corticoide não converte o quadro em secundário; a definição de corticorresistência é clínica, e a investigação de causas secundárias já foi feita no diagnóstico inicial. Suspender o corticoide sem biópsia seria conduta inadequada.

Gabarito: letra D — síndrome nefrótica córtico-resistente; biópsia renal e inibidor da calcineurina.