Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Anemia na Doença Renal Crônica: Eritropoetina e Terapia de Primeira Linha

Gabarito: letra C. A causa primária da anemia nesse paciente com DRC estágio 4 é a deficiência relativa de eritropoetina (EPO), e a terapia de primeira linha é o uso de um agente estimulador da eritropoese (AEE). Isso porque, na DRC avançada, a produção renal de EPO está aquém do necessário para o grau de anemia, e os estoques de ferro estão adequados (ferritina 220 ng/mL e saturação de transferrina 22%), afastando a deficiência de ferro como causa primária.

A anemia é uma complicação extremamente comum na doença renal crônica (DRC), presente em até 90% dos pacientes com taxa de filtração glomerular inferior a 25-30 mL/min. Ela se desenvolve por múltiplos mecanismos, mas a causa mais importante e prevalente é a produção insuficiente de eritropoetina (EPO) pelos rins. A EPO é uma glicoproteína produzida pelas células peritubulares renais que atua na medula óssea estimulando as células progenitoras da série eritroide. Com a perda progressiva de néfrons, há uma queda na produção dessa glicoproteína, resultando em uma deficiência relativa: os níveis produzidos são insuficientes para o grau de anemia apresentado. É importante destacar que, além da menor produção de eritrócitos, há também uma redução da meia-vida eritrocitária por um pequeno grau de hemólise, que pode ser parcialmente corrigida com a suplementação de EPO exógena.

Para o diagnóstico e tratamento adequados, é fundamental avaliar o status de ferro, pois a deficiência de ferro ou sua reduzida disponibilidade são as principais causas de falha no tratamento com AEE. Na DRC, os valores de referência de ferritina para diagnóstico de deficiência de ferro são mais elevados que na população geral, devido ao estado inflamatório crônico que eleva a hepcidina e sequestra o ferro no sistema reticuloendotelial. Os critérios para deficiência absoluta de ferro em pacientes em tratamento conservador ou diálise peritoneal são ferritina inferior a 100 ng/mL e saturação de transferrina inferior a 20%. No caso apresentado, a ferritina de 220 ng/mL e a saturação de transferrina de 22% indicam estoques de ferro adequados, afastando a deficiência de ferro como causa primária da anemia.

Na prática clínica, o tratamento da anemia na DRC envolve, em primeiro lugar, a correção de deficiências de ferro, se presentes. Uma vez garantidos os estoques adequados de ferro, inicia-se o tratamento com agentes estimuladores da eritropoese (AEE), como a alfaepoetina. A resposta ao tratamento é monitorada pela hemoglobina, e a dose é ajustada para atingir os alvos recomendados. A transfusão de hemácias é reservada para casos de anemia grave com instabilidade hemodinâmica ou falha do tratamento medicamentoso, não sendo a terapia de primeira linha. A distinção crucial que separa as alternativas é: na DRC avançada, a anemia é primariamente por deficiência de EPO, e não por deficiência de ferro, folato, B12, perda sanguínea ou hemólise significativa — e é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a causa é deficiência absoluta de ferro e o tratamento é ferro oral. Isso está errado porque os parâmetros laboratoriais do paciente (ferritina 220 ng/mL e saturação de transferrina 22%) estão acima dos critérios diagnósticos de deficiência de ferro na DRC (ferritina < 100 ng/mL e saturação < 20% em tratamento conservador). Portanto, os estoques de ferro estão adequados, e a anemia não é causada por deficiência absoluta de ferro. A deficiência de ferro pode coexistir e deve ser corrigida, mas não é a causa primária neste caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa sugere deficiência de folato e vitamina B12 como causa primária. Embora essas deficiências possam causar anemia megaloblástica, não há dados no enunciado que as sustentem (como macrocitose ou alterações neurológicas), e a causa mais comum de anemia na DRC avançada é a deficiência de EPO. A deficiência de folato ou B12 seria uma causa secundária ou coexistente, não a causa primária da anemia neste contexto.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. Na DRC estágio 4, a causa primária da anemia é a deficiência relativa de eritropoetina (EPO), devido à perda progressiva de néfrons e à consequente redução na produção dessa glicoproteína. O tratamento de primeira linha, após garantir estoques adequados de ferro (como no caso, com ferritina 220 ng/mL e saturação 22%), é o uso de um agente estimulador da eritropoese (AEE), como a alfaepoetina. Isso está alinhado com o protocolo clínico para anemia na DRC.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa atribui a anemia a perda sanguínea crônica pelo trato gastrointestinal e propõe transfusão de hemácias como tratamento. Embora a perda sanguínea possa contribuir para a anemia na DRC, não é a causa primária neste paciente, e a transfusão não é a terapia de primeira linha. A transfusão é reservada para casos de anemia grave com instabilidade clínica ou falha do tratamento medicamentoso. A causa primária permanece a deficiência de EPO.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa sugere hemólise por uremia como causa e corticoide em altas doses como tratamento. Embora haja um pequeno grau de hemólise na DRC, não é a causa primária da anemia, e o uso de corticoide em altas doses não é o tratamento indicado. A hemólise na DRC é leve e secundária, e o tratamento da anemia se baseia na reposição de EPO e correção de deficiências de ferro, não em imunossupressão.

Gabarito: letra C