Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hematúria macroscópica recorrente em adolescente: Nefropatia por IgA

Gabarito: letra B. O quadro descrito — hematúria macroscópica recorrente, desencadeada por infecções de via aérea superior, com resolução espontânea, função renal preservada e complemento sérico normal — é a apresentação clássica da Nefropatia por IgA (Doença de Berger), a glomerulopatia primária mais comum no mundo. O dado decisivo que afasta a Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE) é o complemento sérico normal, pois na GNPE o C3 está tipicamente baixo durante a fase aguda.

A Nefropatia por IgA é uma glomerulonefrite mediada por imunocomplexos, caracterizada pela deposição predominante de IgA no mesângio glomerular. A patogênese envolve moléculas de IgA1 deficientes em galactose (GD-IgA1) e a produção de autoanticorpos anti-GD-IgA1, com deposição de imunocomplexos no mesângio, resultando em ativação do complemento e cascatas de citocinas. Clinicamente, manifesta-se com episódios de hematúria macroscópica que frequentemente coincidem com infecções de vias aéreas superiores (a chamada hematúria sinfaríngica), com resolução espontânea em poucos dias. É mais comum em adolescentes e adultos jovens, e o complemento sérico (C3 e C4) permanece normal — diferentemente da GNPE, em que o C3 está consumido.

O diagnóstico diferencial das glomerulopatias que cursam com hematúria glomerular é guiado por alguns pilares: a presença de hematúria dismórfica e cilindros hemáticos no sedimento urinário confirma a origem glomerular; a dosagem do complemento sérico separa as doenças com hipocomplementemia (GNPE, GNMP, nefrite lúpica) daquelas com complemento normal (Nefropatia por IgA, Síndrome de Alport, doença da membrana basal fina); e a história clínica (recorrência, associação com infecções, história familiar) refina a hipótese. No caso apresentado, o paciente tem episódios recorrentes associados a infecções de via aérea superior, sem febre alta, sem edema significativo, com PA limítrofe e função renal normal — um conjunto que aponta fortemente para a Nefropatia por IgA.

A GNPE, embora seja a causa mais comum de síndrome nefrítica aguda em crianças, tipicamente ocorre 1 a 3 semanas após uma infecção estreptocócica de faringe ou pele, com hipocomplementemia (C3 baixo) na fase aguda, e não costuma ser recorrente. A Síndrome de Alport é uma doença genética do colágeno tipo IV, que cursa com hematúria persistente, frequentemente associada a surdez neurossensorial e alterações oculares, além de história familiar. A Nefrite Lúpica faz parte de uma doença sistêmica autoimune, com acometimento de múltiplos órgãos, e geralmente cursa com hipocomplementemia. A Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP) é um padrão de lesão glomerular que se manifesta com síndrome nefrítica ou nefrótica, frequentemente com hipocomplementemia, e pode estar associada a infecções crônicas, doenças autoimunes ou gamopatias monoclonais.

A pegadinha central desta questão é a associação imediata entre hematúria macroscópica e infecção de via aérea superior com a GNPE, que é a glomerulonefrite mais comum em crianças. No entanto, a recorrência dos episódios e o complemento sérico normal são os elementos que direcionam o diagnóstico para a Nefropatia por IgA. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que memoriza apenas a tríade clássica da GNPE (hematúria, edema, hipertensão após infecção estreptocócica) pode ser induzido ao erro, sem considerar que a GNPE não é recorrente e cursa com hipocomplementemia. Guarde a fronteira entre as glomerulopatias com complemento normal e as com complemento baixo: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A GNPE é uma glomerulonefrite aguda que ocorre 1 a 3 semanas após infecção estreptocócica (faringite ou piodermite), com quadro clássico de síndrome nefrítica: hematúria, edema, hipertensão e oligúria. O complemento sérico (C3) está tipicamente baixo durante a fase aguda, devido ao consumo pela via clássica do complemento. Além disso, a GNPE não é recorrente — cada episódio de infecção estreptocócica pode desencadear um novo surto, mas a recorrência com resolução espontânea em poucos dias, como descrita no caso, é atípica. O paciente apresenta complemento normal e episódios recorrentes, o que afasta essa hipótese.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Nefropatia por IgA (Doença de Berger) é a glomerulopatia primária mais comum no mundo e a principal causa de hematúria macroscópica recorrente em adolescentes e adultos jovens. O quadro clássico é exatamente o descrito: episódios de hematúria macroscópica que coincidem com infecções de vias aéreas superiores (hematúria sinfaríngica), com resolução espontânea em poucos dias. O complemento sérico (C3 e C4) é normal, a função renal é preservada e a proteinúria é geralmente discreta. A patogênese envolve a deposição de IgA1 deficiente em galactose no mesângio glomerular, com ativação do complemento e cascatas de citocinas. O diagnóstico é confirmado por biópsia renal, que mostra depósitos mesangiais de IgA na imunofluorescência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A Síndrome de Alport é uma doença genética ligada ao cromossomo X (na maioria dos casos) que afeta a síntese do colágeno tipo IV, componente essencial da membrana basal glomerular. Manifesta-se com hematúria persistente (microscópica ou macroscópica), frequentemente associada a surdez neurossensorial e alterações oculares (lenticone anterior, retinopatia). A história familiar é positiva em cerca de 85% dos casos. No caso apresentado, não há menção a surdez, alterações oculares ou história familiar, e a hematúria é recorrente e autolimitada, não persistente. Além disso, a Síndrome de Alport não está associada a infecções de via aérea superior.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A Nefrite Lúpica é uma manifestação do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), doença autoimune sistêmica que acomete múltiplos órgãos. O diagnóstico exige critérios clínicos e laboratoriais, como rash malar, fotossensibilidade, artrite, serosite, alterações hematológicas e presença de autoanticorpos (FAN, anti-DNA). A nefrite lúpica pode cursar com hematúria, proteinúria e, frequentemente, hipocomplementemia (C3 e C4 baixos). No caso apresentado, o paciente é um adolescente do sexo masculino, sem sinais sistêmicos de LES, com complemento normal e hematúria recorrente associada a infecções — um padrão que não se encaixa na nefrite lúpica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP) é um padrão de lesão glomerular que resulta da deposição subendotelial e mesangial de imunocomplexos ou de fatores do complemento. Manifesta-se com síndrome nefrítica ou nefrótica, frequentemente com hipocomplementemia (C3 baixo, às vezes C4 também). Pode estar associada a infecções crônicas (hepatite B, hepatite C), doenças autoimunes (LES, crioglobulinemia) ou gamopatias monoclonais. No caso apresentado, o complemento sérico é normal, o que afasta a GNMP. Além disso, a GNMP não costuma se manifestar com hematúria macroscópica recorrente e autolimitada associada a infecções de via aérea superior.

Gabarito: letra B — Nefropatia por IgA (Doença de Berger).