Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Terapia Renal Substitutiva em Lactentes: Diálise Peritoneal

Gabarito: letra C. Em lactentes e crianças pequenas com Doença Renal Crônica Terminal (DRCT), a Diálise Peritoneal (DP) é frequentemente a modalidade preferida, pois preserva os acessos vasculares, é mais bem tolerada hemodinamicamente e permite o tratamento domiciliar. Essa preferência se baseia nas particularidades fisiológicas e logísticas da faixa etária pediátrica, conforme discutido na literatura nefrológica.

A escolha da modalidade de terapia renal substitutiva (TRS) em pediatria difere substancialmente da prática em adultos. Enquanto no adulto a hemodiálise é a modalidade mais comum, em lactentes e crianças pequenas a diálise peritoneal assume papel de destaque. A razão central está na preservação dos acessos vasculares: lactentes têm vasos de pequeno calibre, e a confecção e manutenção de fístulas arteriovenosas ou cateteres de hemodiálise são tecnicamente desafiadoras e associadas a maior risco de complicações, como trombose e infecção. A DP, ao utilizar a cavidade peritoneal como membrana dialisante, evita a necessidade de acesso vascular de grande porte, poupando esses vasos para o futuro — especialmente importante porque o transplante renal é a meta final, e a hemodiálise prolongada pode comprometer os sítios de acesso.

Além disso, a DP oferece melhor tolerância hemodinâmica. Em lactentes, o risco de hipotensão e instabilidade hemodinâmica durante a hemodiálise é maior devido ao pequeno volume sanguíneo e à imaturidade cardiovascular. A DP, por ser uma terapia mais lenta e contínua, permite uma ultrafiltração gradual, semelhante ao ritmo fisiológico de diurese, minimizando o desbalanço osmótico e a instabilidade. O contexto de apoio reforça que a DP, por sua menor eficiência, resulta em "menor desbalanço osmótico durante sua instalação" e permite "uma retirada de fluidos bastante lenta, semelhante ao ritmo de diurese de indivíduos saudáveis, o que permite melhor tolerância hemodinâmica".

Por fim, a possibilidade de tratamento domiciliar é um fator decisivo. A DP pode ser realizada pelos pais ou cuidadores em casa, após treinamento, o que reduz a necessidade de deslocamentos frequentes a centros de diálise, melhora a qualidade de vida da criança e da família, e permite maior flexibilidade na rotina. O contexto de apoio menciona que a DP "deve ser realizada diariamente" e que "é necessário um treinamento prévio, realizado pelo próprio paciente, por membros da família ou por cuidadores", destacando a viabilidade do cuidado domiciliar.

É importante distinguir a DP das outras modalidades. A hemodiálise, embora eficaz, exige acesso vascular e é realizada em ambiente hospitalar, sendo menos adequada para lactentes. O transplante renal preemptivo é a melhor opção de longo prazo, mas não é sempre viável imediatamente, dependendo da disponibilidade de doador e da estabilidade clínica. A hemodiafiltração venovenosa contínua (HDFVVC) é uma terapia intensiva, reservada para pacientes críticos em UTI, não sendo uma modalidade de manutenção de longo prazo para lactentes estáveis. A diálise peritoneal intermitente, por sua vez, é uma variação da DP, mas a modalidade preferida em lactentes é a DP contínua ambulatorial (DPAC) ou a DP automatizada (DPA) com cicladora, que oferecem melhor controle metabólico e são mais adequadas ao domicílio.

A pegadinha desta questão está em confundir a modalidade preferida para lactentes com a modalidade mais eficaz ou mais intensiva. A banca explora a associação automática entre "tratamento intensivo" e "melhor tratamento", quando, na verdade, a escolha em pediatria prioriza a segurança, a preservação de acessos e a qualidade de vida, não a intensidade da depuração. Guarde o critério: em lactentes, a DP é preferida por preservar acessos vasculares, tolerância hemodinâmica e tratamento domiciliar — é exatamente nesses três pilares que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hemodiálise é eficaz na depuração de toxinas, mas não é a modalidade preferida em lactentes. O erro está em ignorar as particularidades da faixa etária: a hemodiálise exige acesso vascular de grande porte, difícil de manter em vasos de pequeno calibre, e está associada a maior instabilidade hemodinâmica. A eficácia na depuração não supera as desvantagens práticas e fisiológicas nessa população.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O transplante renal preemptivo é a melhor opção de longo prazo, mas não é a "única" opção, e não é a modalidade preferida inicialmente para todos os lactentes. O transplante depende de doador compatível e de condições clínicas adequadas; enquanto isso, a DP é a ponte ideal. A alternativa erra ao afirmar que é a "única opção de longo prazo", desconsiderando a DP como terapia de manutenção eficaz.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A DP é a modalidade preferida em lactentes e crianças pequenas por três razões fundamentais: preserva os acessos vasculares (evitando a necessidade de fístulas ou cateteres de grande calibre), é mais bem tolerada hemodinamicamente (ultrafiltração lenta e gradual, reduzindo risco de hipotensão) e permite o tratamento domiciliar (realizado pelos pais após treinamento, melhorando a qualidade de vida). Esses fatores se alinham às particularidades fisiológicas e logísticas da faixa etária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A HDFVVC é uma terapia renal substitutiva contínua, utilizada em pacientes críticos na UTI, com instabilidade hemodinâmica grave. Não é uma modalidade de manutenção de longo prazo para lactentes estáveis com DRCT. A alternativa erra ao sugerir que o tratamento "mais intensivo" é o preferido, quando, na verdade, a escolha em pediatria prioriza segurança e qualidade de vida, não intensidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A diálise peritoneal intermitente é uma variação da DP, mas não é a modalidade preferida. Em lactentes, a DP contínua (DPAC ou DPA com cicladora) é a mais utilizada, pois oferece melhor controle metabólico e é mais adequada ao domicílio. A alternativa erra ao afirmar que a forma intermitente "requer menos intervenção dos pais" — na verdade, a DP contínua, especialmente a automatizada, pode ser realizada durante a noite, liberando os pais durante o dia, o que é mais conveniente.

Gabarito: letra C