Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Distúrbio Mineral e Ósseo na DRC: manejo da hiperfosfatemia

Gabarito: letra C. Na DRC estágio 4, a hiperfosfatemia é consequência da redução da excreção renal de fosfato, e a primeira medida terapêutica é a restrição dietética de fósforo associada ao uso de quelantes de fósforo — conforme as diretrizes do KDIGO e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) brasileiro. As demais opções (calcitriol, cinacalcete, paratireoidectomia, suplementação de cálcio) são medidas de segunda linha ou reservadas a situações específicas, nunca o passo inicial.

O distúrbio mineral e ósseo associado à DRC (DMO-DRC) é um conjunto de alterações sistêmicas que envolvem metabolismo de cálcio, fósforo, PTH e vitamina D, além de anormalidades ósseas e calcificações vasculares. Na DRC avançada (estágios 4 e 5), a capacidade renal de excretar fosfato cai progressivamente, levando à hiperfosfatemia. O fósforo elevado estimula a secreção de PTH (hiperparatireoidismo secundário) e, junto com a hipocalcemia e a deficiência de vitamina D, perpetua o ciclo de doença óssea.

A lógica terapêutica é hierárquica: primeiro, controlar o fósforo sérico, pois a hiperfosfatemia é o principal estímulo para o hiperparatireoidismo. A restrição dietética de fósforo (limitar alimentos ricos em fosfato, como laticínios, carnes processadas e refrigerantes à base de cola) é a base. Quando a dieta não é suficiente, entram os quelantes de fósforo, que se ligam ao fosfato no trato gastrointestinal e reduzem sua absorção. O carbonato de cálcio é o quelante de primeira escolha, conforme o PCDT brasileiro, por ser eficaz e de baixo custo.

Somente após a correção da hiperfosfatemia e da hipocalcemia, e se o PTH permanecer elevado, é que se considera o uso de análogos de vitamina D (como calcitriol) ou calcimiméticos (cinacalcete). A paratireoidectomia é reservada para hiperparatireoidismo refratário ao tratamento clínico. A suplementação de cálcio, por sua vez, não é indicada rotineiramente, pois pode agravar a calcificação vascular.

A pegadinha desta questão está em inverter a ordem das medidas: o candidato pode ser tentado a escolher o calcitriol (letra A) ou o cinacalcete (letra B) por associá-los ao controle do PTH, mas a diretriz é clara — o fósforo vem primeiro. Guarde a sequência: dieta → quelantes → análogos de vitamina D → calcimiméticos → paratireoidectomia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O calcitriol é um análogo da vitamina D que suprime o PTH, mas não é a primeira medida no manejo da hiperfosfatemia. Pelo contrário, o calcitriol aumenta a absorção intestinal de fósforo e cálcio, podendo piorar a hiperfosfatemia se ela não estiver controlada. A diretriz recomenda iniciar análogos de vitamina D somente após a correção da hiperfosfatemia, hipocalcemia e deficiência de vitamina D, e se o PTH permanecer elevado de forma progressiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O cinacalcete é um calcimimético que reduz o PTH, mas é indicado em casos de hiperparatireoidismo secundário refratário ao tratamento convencional (quelantes + análogos de vitamina D), não como primeira linha. Além disso, pode causar hipocalcemia, exigindo monitorização cuidadosa. Não é a conduta inicial para hiperfosfatemia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A restrição dietética de fósforo e o uso de quelantes de fósforo são a primeira medida terapêutica para a hiperfosfatemia na DRC. O PCDT brasileiro recomenda quelantes à base de cálcio (carbonato ou acetato de cálcio) como primeira escolha, pois quelam o fósforo da dieta no lúmen intestinal, reduzindo sua absorção. Essa abordagem ataca diretamente a causa (excesso de fósforo) e é o passo inicial antes de qualquer intervenção sobre o PTH.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A paratireoidectomia é uma medida cirúrgica reservada para hiperparatireoidismo secundário grave e refratário ao tratamento clínico otimizado (quelantes, análogos de vitamina D, calcimiméticos). Não é a primeira medida e só é considerada quando há falha terapêutica ou contraindicação às medicações.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A suplementação de cálcio não é indicada como primeira medida para hiperfosfatemia. Na verdade, o excesso de cálcio pode agravar a calcificação vascular e, junto com o fósforo elevado, aumentar o produto cálcio-fósforo, piorando o prognóstico. O manejo inicial foca em reduzir o fósforo, não em aumentar o cálcio.

Gabarito: letra C