Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Nefrite Intersticial Aguda (NIA) induzida por fármacos

Gabarito: letra D. O quadro clínico — febre baixa, rash cutâneo pruriginoso, eosinofilia periférica e piúria estéril — após uso de amoxicilina-clavulanato é a apresentação clássica de Nefrite Intersticial Aguda (NIA), uma causa de LRA intrínseca mediada por hipersensibilidade a fármacos. A tríade clássica (febre, rash e eosinofilia) está presente em minoria dos casos, mas a associação temporal com o antibiótico e o sedimento urinário com piúria estéril são fortemente sugestivos.

A Lesão Renal Aguda (LRA) é uma síndrome de declínio abrupto da função renal, classificada em três grandes categorias: pré-renal (hipoperfusão), intrínseca (dano parenquimatoso) e pós-renal (obstrução). A NIA é uma causa de LRA intrínseca, caracterizada por infiltrado inflamatório no interstício renal, frequentemente desencadeada por reação de hipersensibilidade a medicamentos, como os antibióticos β-lactâmicos (incluindo a amoxicilina-clavulanato), AINEs, inibidores da bomba de prótons e diuréticos.

O mecanismo fisiopatológico envolve uma reação imune mediada por células T contra antígenos do fármaco ou seus metabólitos depositados no interstício, levando a edema intersticial e infiltrado inflamatório (linfócitos, eosinófilos). Isso explica as manifestações sistêmicas (febre, rash, eosinofilia) e o sedimento urinário com leucócitos e eosinófilos (piúria estéril). O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história de exposição a fármaco nefrotóxico, no quadro clínico-laboratorial e na exclusão de outras causas. A biópsia renal é reservada para casos de dúvida diagnóstica ou ausência de melhora após a retirada do agente causal.

O tratamento fundamental é a suspensão do fármaco agressor. Na maioria dos casos, a função renal se recupera espontaneamente em semanas. Corticosteroides podem ser considerados em casos graves ou que não melhoram após a retirada do agente, embora a evidência seja limitada. A distinção entre NIA e NTA é crucial: enquanto a NTA cursa com cilindros granulosos e células epiteliais tubulares no sedimento, a NIA apresenta cilindros leucocitários e eosinófilos. A presença de eosinofilia periférica e rash cutâneo é um forte indicativo de NIA, não de NTA.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora a NTA seja a causa mais comum de LRA intrínseca, o contexto clínico (fármaco, febre, rash, eosinofilia, piúria estéril) aponta diretamente para a NIA. A banca explora a confusão entre as duas entidades, ambas causas de LRA intrínseca, mas com etiologias e apresentações distintas. Guarde o critério: NIA = hipersensibilidade a fármaco + eosinofilia + piúria estéril; NTA = isquemia/nefrotoxina + cilindros granulosos + CETR.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Necrose Tubular Aguda (NTA) isquêmica é a causa mais comum de LRA intrínseca, mas resulta de isquemia renal prolongada (choque, sepse, cirurgia) ou nefrotoxinas diretas (aminoglicosídeos, contraste). O sedimento urinário típico apresenta cilindros granulosos e células epiteliais tubulares renais (CETR), não piúria estéril. O quadro descrito — febre, rash, eosinofilia — não é compatível com NTA isquêmica, que não cursa com manifestações de hipersensibilidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A Glomerulonefrite Aguda (GN) é uma causa de LRA intrínseca que acomete o glomérulo, cursando com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, proteinúria e, frequentemente, hipertensão e edema. O sedimento urinário na GN apresenta hemácias dismórficas e cilindros hemáticos, não piúria estéril. Além disso, a associação temporal com antibiótico e a presença de eosinofilia e rash não são características de GN, que geralmente é pós-infecciosa (estreptocócica) ou associada a doenças sistêmicas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A Obstrução do trato urinário (LRA pós-renal) é causada por obstrução bilateral ou unilateral em rim único, cursando com hidronefrose e, frequentemente, anúria ou débito urinário flutuante. O exame de urina costuma ser inexpressivo ou com poucos leucócitos/hemácias, não apresentando piúria estéril, eosinofilia ou rash. Não há relação temporal com o uso de antibiótico, e o quadro clínico descrito não sugere obstrução.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Nefrite Intersticial Aguda (NIA) é a causa mais provável. O uso recente de amoxicilina-clavulanato (antibiótico β-lactâmico) é um gatilho clássico de NIA por hipersensibilidade. A tríade febre, rash cutâneo e eosinofilia periférica, associada à piúria estéril no exame de urina, é altamente sugestiva. O sedimento urinário na NIA pode apresentar cilindros leucocitários e eosinófilos (piúria estéril). O diagnóstico é clínico, e o tratamento consiste na suspensão do fármaco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Nefrotoxicidade é um termo genérico que engloba diversas formas de lesão renal por agentes tóxicos, incluindo NTA e NIA. No entanto, a alternativa é vaga e não especifica o mecanismo. O quadro clínico descrito é mais específico de NIA, que é uma forma de nefrotoxicidade. A alternativa E, por ser genérica, não é a causa mais provável, pois não diferencia o mecanismo específico (NIA) que explica todos os achados.

Gabarito: letra D — a NIA é a causa mais provável, dada a associação temporal com o antibiótico e o quadro clínico-laboratorial clássico.