Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) na infância

Gabarito: letra C. O quadro clínico-laboratorial — diarreia sanguinolenta em criança pequena, anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos), trombocitopenia e insuficiência renal aguda — é a tríade clássica da Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) típica, e o exame que confirma a etiologia é a pesquisa de Shigatoxina nas fezes. A SHU típica é a principal causa de insuficiência renal aguda na infância e está associada à infecção por Escherichia coli produtora de Shigatoxina (STEC), sendo a pesquisa dessa toxina nas fezes o exame diagnóstico de escolha.

A Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) é uma microangiopatia trombótica caracterizada pela tríade: anemia hemolítica microangiopática (evidenciada pela presença de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico), trombocitopenia e insuficiência renal aguda. A forma típica, também chamada de SHU pós-diarreica ou SHU associada a STEC, é a mais comum em crianças, especialmente entre 6 meses e 5 anos de idade. O quadro clássico inicia-se com diarreia, frequentemente sanguinolenta, seguida, após alguns dias, do aparecimento de palidez, oligúria, irritabilidade e sinais de anemia aguda. A fisiopatologia envolve a ação da Shigatoxina produzida pela Escherichia coli entero-hemorrágica (sorotipo O157:H7 e outros), que lesa as células endoteliais dos glomérulos renais, desencadeando a ativação plaquetária e a formação de microtrombos, que obstruem a microcirculação e causam a hemólise mecânica e a insuficiência renal.

O diagnóstico da SHU típica é essencialmente clínico-laboratorial, mas a confirmação etiológica é feita pela pesquisa de Shigatoxina nas fezes ou pela coprocultura para isolamento da STEC. A pesquisa da toxina é o exame mais sensível e específico, sendo o padrão-ouro para confirmar a associação com a infecção por STEC. É importante destacar que o tratamento da SHU típica é de suporte, com manejo da insuficiência renal aguda, controle da anemia e da trombocitopenia, e não há evidência de benefício com o uso de antibióticos, que podem até aumentar o risco de complicações.

A distinção entre a SHU típica e a SHU atípica é fundamental. A SHU atípica é causada por desregulação da via alternativa do complemento, frequentemente por mutações genéticas, e não está associada a diarreia sanguinolenta. O quadro clínico é semelhante, mas a história de diarreia sanguinolenta prévia é o principal diferencial. A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é outra microangiopatia trombótica, mas é mais comum em adultos e está associada à deficiência grave da enzima ADAMTS13, cursando com sintomas neurológicos e febre, além da tríade clássica. A Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE) cursa com hematúria, hipertensão e edema, mas não apresenta anemia hemolítica microangiopática nem trombocitopenia. A CIVD é uma coagulopatia de consumo que pode cursar com anemia e trombocitopenia, mas o quadro clínico é diferente, com sangramentos e alterações nos exames de coagulação.

A pegadinha desta questão está em diferenciar a SHU típica da atípica e da PTT. A presença de diarreia sanguinolenta em uma criança de 2 anos é o dado clínico que aponta fortemente para a SHU típica, pois a SHU atípica não tem essa associação. Além disso, a PTT é uma doença mais comum em adultos e raramente se apresenta com diarreia sanguinolenta. A banca explora exatamente essa confusão entre as microangiopatias trombóticas, e o candidato deve estar atento à história clínica para fazer o diagnóstico correto.

Guarde a fronteira entre as microangiopatias trombóticas: a presença de diarreia sanguinolenta em criança pequena aponta para SHU típica; a ausência de diarreia e a presença de sintomas neurológicos em adulto apontam para PTT; e a ausência de diarreia com história familiar ou recorrência aponta para SHU atípica. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE) é uma glomerulopatia que ocorre após infecção estreptocócica, cursando com hematúria, hipertensão, edema e queda do complemento (C3). No entanto, não apresenta anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos nem trombocitopenia, que são achados centrais do caso. A solicitação de ASLO e C3 é apropriada para GNPE, mas não se aplica ao quadro descrito, que é de microangiopatia trombótica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) é uma síndrome de coagulopatia de consumo que pode cursar com anemia e trombocitopenia, mas o quadro clínico é diferente: há sangramentos, petéquias, e alterações nos exames de coagulação (TP, TTPA, fibrinogênio, D-dímero). No caso descrito, a presença de diarreia sanguinolenta prévia e a tríade clássica de microangiopatia trombótica apontam para SHU, não para CIVD. O coagulograma seria útil para avaliar CIVD, mas não é o exame de escolha para o diagnóstico principal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) típica é a principal hipótese diagnóstica, pois o paciente apresenta a tríade clássica: anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos), trombocitopenia e insuficiência renal aguda, precedida por diarreia sanguinolenta. O exame a ser solicitado é a pesquisa de Shigatoxina nas fezes, que confirma a etiologia por Escherichia coli produtora de Shigatoxina (STEC). Esse é o exame padrão-ouro para o diagnóstico etiológico da SHU típica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma microangiopatia trombótica mais comum em adultos, associada à deficiência grave de ADAMTS13, cursando com a pêntade clássica: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiência renal, febre e sintomas neurológicos. No caso descrito, a diarreia sanguinolenta em criança de 2 anos é um forte indicativo de SHU típica, não de PTT. A solicitação de ADAMTS13 seria apropriada para PTT, mas não é o exame de escolha para o quadro apresentado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) atípica é causada por desregulação da via alternativa do complemento, frequentemente por mutações genéticas, e não está associada a diarreia sanguinolenta. O quadro clínico é semelhante ao da SHU típica, mas a história de diarreia sanguinolenta prévia é o principal diferencial. A solicitação de painel genético seria apropriada para SHU atípica, mas não é o exame de escolha para o quadro descrito, que é de SHU típica.

Gabarito: letra C