Síndrome Nefrótica Idiopática (SNI) em crianças: tratamento de primeira linha
Gabarito: letra B. Na Síndrome Nefrótica Idiopática (SNI) da infância, a primeira linha de tratamento é a prednisona oral em altas doses (60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia, máximo 60 mg/dia, por 4 semanas), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. A SNI da criança é, na grande maioria dos casos, uma doença de lesões mínimas (SNLM), altamente sensível ao corticosteroide — é essa sensibilidade que justifica a corticoterapia como abordagem inicial, antes de qualquer imunossupressor ou terapia adjuvante.
A Síndrome Nefrótica é definida pela tríade clássica: proteinúria maciça (acima de 50 mg/kg/dia em crianças), hipoalbuminemia (albumina sérica < 2,5 g/dL) e edema, frequentemente acompanhada de hiperlipidemia. Na criança pré-púbere, cerca de 80% dos casos de síndrome nefrótica primária são devidos à glomerulopatia de lesões mínimas (SNLM), uma doença que responde muito bem à corticoterapia. É exatamente por isso que o tratamento inicial é empírico, com prednisona, sem necessidade de biópsia renal prévia — a biópsia fica reservada para os casos de resistência ao corticosteroide, hematúria macroscópica, hipertensão sustentada, complemento sérico diminuído, idade < 1 ano ou > 8 anos (quando a chance de SNLM diminui).
O esquema inicial preconizado é a prednisona oral em dose única diária pela manhã, de 60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia) por 4 semanas. Se não houver remissão completa, a mesma dose é mantida por mais 4 semanas (total de 8 semanas). Após a remissão, a dose é reduzida para 40 mg/m² em dias alternados (ou 1,5 mg/kg em dias alternados) por mais 4 semanas, com redução rápida posterior. O tratamento total da primeira manifestação dura de 2 a 3 meses. A resposta à prednisona define a classificação da doença: corticossensível (remite) ou corticorresistente (SNRC) — e é a partir dessa resposta que as demais opções terapêuticas entram em cena.
A lógica terapêutica é escalonada: começa-se com o corticosteroide (primeira linha); se houver dependência (recidiva ao reduzir/suspender) ou recidivas frequentes, usam-se agentes poupadores de corticosteroide como ciclosporina, ciclofosfamida, micofenolato de mofetila ou levamisol; se houver resistência (SNRC), indica-se biópsia renal e tratamentos como inibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimo) ou rituximabe. Os IECAs (como enalapril) e BRAs (como losartana) são usados como terapia de suporte antiproteinúrica, especialmente na SNRC, e não como primeira linha. Os diuréticos são evitados na maioria dos pacientes pelo risco de agravar a hipovolemia, sendo reservados para casos de anasarca com congestão, derrame pleural ou ascite. A ciclofosfamida é um imunossupressor usado em casos de recidivas frequentes ou dependência de corticoide, não na primeira manifestação. O rituximabe é terapia de resgate para SNDC persistente.
A pegadinha central desta questão é a hierarquia terapêutica: o aluno precisa saber que, na SNI pediátrica, o corticoide é o tratamento inicial absoluto, e que as demais drogas são reservadas para falha, dependência ou resistência. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo como distratores drogas que são usadas em fases posteriores do tratamento. Guarde a sequência: prednisona (1ª linha) → ciclofosfamida/ciclosporina (2ª linha, em recidivas/dependência) → rituximabe (resgate), com IECAs e diuréticos como coadjuvantes sintomáticos.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A ciclofosfamida oral é um agente alquilante imunossupressor, usado como segunda linha em crianças com SNI, especificamente nos casos de recidivas frequentes ou dependência de corticosteroide. Não há evidência de benefício na SNRC (resistente ao corticoide), e ela não é a primeira escolha na primeira manifestação da doença. O erro da alternativa é antecipar um imunossupressor que só entra após a falha ou dependência do corticoide.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A prednisona oral em altas doses é, de fato, a primeira linha de tratamento da SNI em crianças. O esquema inicial é de 60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia (máximo 60 mg/dia) por 4 semanas, podendo ser estendido por mais 4 semanas se não houver remissão. Essa conduta se baseia no fato de que ~80% das crianças pré-púberes com SNI têm doença de lesões mínimas, altamente sensível ao corticosteroide. A resposta à prednisona é, inclusive, um critério diagnóstico e prognóstico fundamental.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) são usados como terapia adjuvante de suporte, principalmente para reduzir a proteinúria em pacientes com SNRC (resistente ao corticoide) ou como parte do tratamento de suporte geral. Não são primeira linha na SNI, pois não tratam a causa imunológica da doença — apenas reduzem a proteinúria e protegem a função renal. Na SNI corticossensível, a remissão da proteinúria vem com o corticoide, não com o IECA.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Os diuréticos de alça (furosemida) são evitados na maioria dos pacientes com SNI, pois o edema nefrótico é decorrente da hipoalbuminemia e da retenção renal de sódio, e o uso de diuréticos pode precipitar piora da função renal em pacientes frequentemente hipovolêmicos. Ficam reservados para casos de anasarca com sinais de congestão circulatória, derrame pleural ou ascite, preferindo-se a via oral à intravenosa. Não são, de forma alguma, primeira linha — são sintomáticos e de exceção.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O rituximabe intravenoso é um anticorpo monoclonal anti-CD20, usado como terapia de resgate em pacientes com SNDC persistente (dependente de corticoide) que não respondem ou não toleram outras opções. Não é primeira linha na SNI — é uma opção avançada, reservada para casos refratários, após falha de múltiplas terapias. A alternativa erra ao colocar uma droga de resgate como tratamento inicial.
Gabarito: letra B — a prednisona oral em altas doses é a primeira linha de tratamento da Síndrome Nefrótica Idiopática em crianças.