Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Segurança do Paciente: Programa Nacional e Núcleo de Segurança

Gabarito: letra A. A Portaria MS nº 529/2013 institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e determina que os serviços de saúde constituam o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e elaborem o Plano de Segurança do Paciente — é exatamente essa a medida estruturante que corrige as não conformidades apontadas na auditoria (ausência de análise de eventos, inexistência de plano anual, falha na comunicação e falta de capacitação).

A Portaria MS nº 529/2013 criou o Programa Nacional de Segurança do Paciente com o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. O eixo central do programa é a estruturação da gestão de risco, que se materializa em duas exigências concretas para os serviços: a criação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e a elaboração do Plano de Segurança do Paciente. O NSP é o órgão colegiado responsável por promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente, enquanto o Plano define as estratégias e metas institucionais — incluindo a análise sistemática de eventos adversos, a notificação de incidentes e a capacitação da equipe.

As não conformidades descritas no enunciado (ausência de análise sistemática de eventos adversos, inexistência de plano anual de segurança, falha na comunicação de incidentes e falta de capacitação recente) são exatamente os pontos que o NSP e o Plano de Segurança do Paciente devem endereçar. A auditoria identificou que a instituição não possui a estrutura de governança da segurança do paciente — e é essa estrutura que precisa ser criada primeiro, pois é ela que viabiliza todas as demais ações (notificação, análise, capacitação).

Na prática, o funcionamento é o seguinte: o NSP elabora o Plano de Segurança do Paciente, que deve conter, entre outros elementos, a descrição do processo de notificação de incidentes, a metodologia de análise de eventos adversos (como o protocolo de análise de causa raiz) e o cronograma de capacitação da equipe. A partir do Plano, a instituição implementa as ações de vigilância e monitoramento, alimenta o sistema de notificação e promove a cultura de segurança. Sem o NSP e o Plano, as ações são pontuais e não se sustentam — por isso a alternativa A é a medida prioritária.

A distinção que importa aqui é entre ações estruturais (criar o NSP, elaborar o Plano) e ações pontuais (campanhas educativas, treinamentos isolados). As alternativas B, C, D e E propõem medidas fragmentadas ou inadequadas, que não atacam a raiz do problema identificado pela auditoria. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode achar que "treinar a equipe" ou "fazer campanhas" resolve, mas a norma exige a formalização do processo por meio do NSP e do Plano.

Guarde o critério decisivo: quando a auditoria aponta falhas estruturais (ausência de plano, de análise sistemática, de comunicação formalizada), a correção prioritária é sempre a criação da estrutura de governança — o NSP e o Plano de Segurança do Paciente. É nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque a Portaria MS nº 529/2013 determina que os serviços de saúde constituam o Núcleo de Segurança do Paciente e elaborem o Plano de Segurança do Paciente. As não conformidades identificadas pela auditoria — ausência de análise sistemática de eventos adversos, inexistência de plano anual, falha na comunicação de incidentes e falta de capacitação — são exatamente as lacunas que o NSP e o Plano devem preencher. O NSP é o órgão responsável por promover a cultura de segurança, e o Plano é o instrumento que formaliza as estratégias, metas e ações, incluindo a notificação de incidentes, a análise de eventos adversos e a capacitação da equipe. É a medida estruturante que corrige todas as não conformidades de forma integrada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa propõe "campanhas educativas anuais sem formalização de processos". O erro está em desconsiderar a exigência de formalização — a Portaria MS nº 529/2013 exige a elaboração do Plano de Segurança do Paciente e a criação do NSP, que são instrumentos formais de gestão. Campanhas educativas isoladas, sem vínculo com um plano estruturado, não atendem à norma e não corrigem as falhas de análise sistemática e comunicação de incidentes. A educação permanente é uma ação importante, mas deve estar inserida no Plano de Segurança do Paciente, não substituí-lo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa propõe "centralizar a notificação de incidentes somente no setor administrativo". O erro é duplo: primeiro, a notificação de incidentes deve ser descentralizada e acessível a todos os profissionais envolvidos no cuidado, não restrita a um setor; segundo, a notificação não é uma função meramente administrativa — ela é um instrumento de aprendizado e melhoria da segurança, que deve alimentar a análise de eventos adversos pelo NSP. A centralização burocrática dificulta a comunicação de incidentes, que é justamente uma das falhas apontadas pela auditoria.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa propõe "treinar a equipe apenas em biossegurança e EPIs". O erro está na restrição do escopo: a capacitação em segurança do paciente vai muito além de biossegurança e EPIs, abrangendo temas como identificação do paciente, higienização das mãos, cirurgia segura, prevenção de quedas e lesões por pressão, administração segura de medicamentos e comunicação efetiva. Além disso, o treinamento isolado, sem a estrutura do NSP e do Plano, não garante a análise sistemática de eventos adversos nem a comunicação de incidentes. A capacitação deve ser parte do Plano de Segurança do Paciente, não uma ação pontual e limitada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa propõe "substituir todos os profissionais envolvidos nos incidentes". O erro é conceitual e grave: a segurança do paciente se baseia na cultura justa e não punitiva, em que os incidentes são vistos como oportunidades de aprendizado e melhoria dos processos, não como falhas individuais a serem punidas. Substituir profissionais não corrige as causas sistêmicas dos eventos adversos (falhas de processo, comunicação, treinamento) e ainda pode levar à subnotificação, pois os profissionais temeriam represálias. A abordagem correta é analisar os eventos, identificar as causas e implementar melhorias — papel do NSP e do Plano de Segurança do Paciente.

Gabarito: letra A