Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Coagulopatia neonatal por antagonistas da vitamina K

Gabarito: letra E. O quadro é de doença hemorrágica do recém-nascido (DHRN) precoce, causada pela passagem transplacentária da varfarina materna, que inibe a síntese dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X), levando ao prolongamento de TAP e TTPa. A alternativa E nomeia exatamente essa fisiopatologia: "Coagulopatia por deficiência de vitamina K secundária a antagonistas maternos".

A doença hemorrágica do recém-nascido (DHRN) é um distúrbio hemorrágico que ocorre por deficiência dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K. A vitamina K é essencial para a gama-carboxilação dos fatores II, VII, IX e X, sem a qual esses fatores não se tornam funcionais. No recém-nascido, essa deficiência pode ser agravada por vários fatores: baixa reserva hepática, ausência de flora intestinal (que produz vitamina K), ingestão inadequada (leite materno é pobre em vitamina K) e, como no caso, uso materno de medicamentos que atravessam a placenta e interferem no metabolismo da vitamina K, como a varfarina.

A varfarina é um antagonista da vitamina K, inibindo a enzima que reduz a vitamina K epóxido à sua forma ativa. Como a varfarina atravessa a barreira placentária, o feto fica exposto ao seu efeito anticoagulante, resultando em deficiência funcional dos fatores II, VII, IX e X ao nascimento. Isso explica o quadro clínico apresentado: sangramento em punção de calcâneo e equimoses difusas, com TAP e TTPa muito prolongados, em um recém-nascido a termo, com bom estado geral, cuja mãe usou varfarina durante toda a gestação.

A DHRN é classificada em três formas, conforme o momento de apresentação:

O caso descrito se encaixa na forma precoce, pois o sangramento ocorre com 12 horas de vida e há o fator de risco claro: uso materno de varfarina. A profilaxia com vitamina K intramuscular ao nascimento é a medida preventiva padrão, mas, no caso de uso materno de varfarina, o recém-nascido pode necessitar de tratamento com vitamina K exógena e, em casos graves, plasma fresco congelado.

A distinção crucial para resolver a questão está em reconhecer que o uso materno de varfarina é o gatilho fisiopatológico. As demais alternativas apresentam causas de sangramento neonatal que não se encaixam no quadro, seja pela apresentação clínica, seja pelos exames laboratoriais. A banca explora a confusão entre as diferentes causas de sangramento no recém-nascido, especialmente a hemofilia e a CIVD, que também cursam com coagulopatia, mas têm mecanismos e apresentações distintas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hemofilia A é uma doença hemorrágica hereditária ligada ao cromossomo X, causada por deficiência do fator VIII. Embora possa causar sangramento no recém-nascido, o quadro típico inclui hematomas profundos, hemartroses e sangramento após circuncisão, e o TTPa é prolongado, mas o TAP geralmente é normal. No caso, ambos os exames estão muito prolongados, o que sugere deficiência de múltiplos fatores, não apenas do fator VIII. Além disso, a hemofilia A é uma doença genética, não relacionada ao uso materno de varfarina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença hemorrágica tardia do RN ocorre entre a 2ª e a 12ª semana de vida, não nas primeiras 12 horas. As causas mais comuns são aleitamento materno exclusivo, colestase e outras condições que levam à má absorção de vitamina K. O quadro apresentado é de DHRN precoce, não tardia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A CIVD neonatal precoce por sepse é uma possibilidade, mas o recém-nascido está em bom estado geral, sem sinais de sepse (febre, hipotermia, desconforto respiratório, letargia). A CIVD cursa com consumo de fatores de coagulação e plaquetas, levando a TAP e TTPa prolongados, mas também a plaquetopenia, que não é mencionada no caso. Além disso, a história materna de uso de varfarina é o fator determinante para o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A plaquetopenia aloimune neonatal é causada pela destruição das plaquetas do feto por anticorpos maternos, levando a trombocitopenia grave. O quadro clínico é de petéquias e equimoses, mas o TAP e o TTPa são normais, pois a coagulação não está afetada. No caso, ambos os exames estão muito prolongados, indicando alteração da hemostasia secundária, não primária.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa E descreve com precisão a fisiopatologia do caso: a varfarina é um antagonista da vitamina K, e seu uso materno durante a gestação leva à deficiência funcional dos fatores II, VII, IX e X no recém-nascido, resultando em coagulopatia com TAP e TTPa prolongados. O quadro clínico de sangramento em punção de calcâneo e equimoses difusas nas primeiras 24 horas de vida é característico da DHRN precoce, e a história materna de uso de varfarina é o dado que confirma o diagnóstico.

Gabarito: letra E