Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas em tumores sólidos

Gabarito: letra C. Em tumores sólidos, o efeito enxerto-versus-tumor (GVT) do transplante alogênico é real, mas limitado e frequentemente dissociado da doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD). A evidência mostra que, com regimes de intensidade reduzida (RIST), as respostas antitumorais, quando ocorrem, costumam ser tardias e associadas à conversão para quimerismo linfocitário completo e/ou ao desmame da imunossupressão — exatamente o que afirma a alternativa C. As demais invertem mecanismos, prazos e preditores de resposta.

O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é uma estratégia imunoterápica que substitui o sistema imune do paciente por um novo sistema imune do doador. Em doenças hematológicas malignas, como a leucemia mieloide crônica, o efeito do enxerto contra a leucemia (GVL) é bem estabelecido e contribui para a cura. Em tumores sólidos, porém, a situação é diferente: o efeito enxerto-versus-tumor (GVT) existe, mas é menos potente e mais imprevisível. O mecanismo central não é a mieloablação do condicionamento — que serve para "abrir espaço" e imunossuprimir o receptor — mas sim a aloimunidade das células T do doador, que reconhecem antígenos do receptor (incluindo antígenos tumorais) como não-próprios.

A grande dificuldade em tumores sólidos é que o GVT frequentemente não se dissocia da GVHD: as células T alorreativas que atacam o tumor também atacam os tecidos normais do hospedeiro (pele, fígado, trato gastrointestinal). Diferentemente do que se observa em algumas doenças hematológicas, em tumores sólidos a resposta antitumoral costuma vir acompanhada de GVHD, e não de forma independente. Além disso, os antígenos reconhecidos não são exclusivos do tumor — são, em grande parte, antígenos de histocompatibilidade (HLA) e antígenos menores de histocompatibilidade compartilhados entre tumor e tecidos normais.

Com o advento dos regimes de condicionamento de intensidade reduzida (RIST), que são menos mieloablativos e mais imunossupressores, observou-se que as respostas antitumorais em tumores sólidos, quando presentes, não são imediatas. Elas tendem a aparecer tardiamente (meses após o transplante), e estão correlacionadas com dois fenômenos: a conversão para quimerismo linfocitário completo (ou seja, quando os linfócitos do doador substituem completamente os linfócitos do receptor) e o desmame da imunossupressão (que permite que as células T do doador exerçam plenamente seu efeito antitumoral). Essa é a base da alternativa C, que está correta.

A alternativa A erra ao afirmar que o principal mecanismo é a mieloablação. A mieloablação é o condicionamento, mas o efeito terapêutico imunológico vem do enxerto — e em tumores sólidos esse efeito é justamente o que se busca potencializar, não sendo "secundário e discreto". A alternativa B erra ao dizer que o GVT reconhece antígenos exclusivos do tumor; na prática, os antígenos são compartilhados com tecidos normais, o que explica a associação frequente com GVHD, não a dissociação. A alternativa D erra ao afirmar que a eficácia é maior em tumores de crescimento rápido; a evidência sugere o oposto — tumores de crescimento lento, como o carcinoma renal e o melanoma, são os que mais respondem, possivelmente por permitirem o desenvolvimento de uma resposta imune adaptativa. A alternativa E erra ao afirmar que a infiltração precoce de linfócitos T do doador é o principal preditor de resposta duradoura, independentemente de GVHD ou quimerismo; na verdade, o quimerismo linfocitário completo e o desmame da imunossupressão são os marcadores associados à resposta, e a infiltração precoce isolada não é preditora.

Guarde a fronteira entre mecanismo (aloimunidade, não mieloablação), antígenos (compartilhados, não exclusivos), cinética (tardia, não precoce) e preditores (quimerismo completo e desmame de imunossupressão, não infiltração isolada): é exatamente nesses quatro eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o principal mecanismo antitumoral é a mieloablação do condicionamento, sendo o efeito imune do enxerto secundário e discreto. Erro conceitual grave: a mieloablação é o condicionamento que prepara o receptor, mas o efeito terapêutico imunológico vem do enxerto — as células T do doador. Em tumores sólidos, o GVT é justamente o objetivo da estratégia imunoterápica, e não algo secundário. A banca inverte o papel do condicionamento e do enxerto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o GVT ocorre por células T que reconhecem antígenos exclusivamente tumorais, o que explicaria a dissociação frequente da GVHD. Erro duplo: (1) os antígenos reconhecidos não são exclusivos do tumor — são antígenos de histocompatibilidade e antígenos menores compartilhados entre tumor e tecidos normais; (2) por isso, o GVT em tumores sólidos frequentemente associa-se à GVHD, e não se dissocia dela. A dissociação é rara e não é a regra.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que, com RIST, as respostas antitumorais em tumores sólidos, quando presentes, costumam ser tardias e associadas à conversão para quimerismo linfocitário completo e/ou ao desmame da imunossupressão. Isso está de acordo com a evidência: o GVT em tumores sólidos é um fenômeno tardio, que se manifesta após a reconstituição imune completa do doador e quando a imunossupressão é reduzida. É a única alternativa que descreve corretamente a cinética e os preditores de resposta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a eficácia do GVT é maior em neoplasias de crescimento rápido, pois a proliferação aumentaria a imunogenicidade. Erro: a evidência mostra o oposto — os tumores sólidos que mais respondem ao TCTH alogênico são os de crescimento lento, como carcinoma de células renais e melanoma. Tumores de crescimento rápido tendem a escapar da resposta imune e a progredir antes que o GVT se desenvolva (que é tardio). A banca inverte a relação entre cinética tumoral e resposta imune.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a infiltração precoce de linfócitos T do doador no tumor após RIST é o principal preditor de resposta duradoura, independentemente de GVHD ou quimerismo. Erro: a resposta ao GVT em tumores sólidos não é precoce — é tardia. E os preditores associados à resposta são o quimerismo linfocitário completo e o desmame da imunossupressão, não a infiltração precoce isolada. A alternativa ignora a cinética tardia e os marcadores corretos de resposta.

Gabarito: letra C