Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Critérios RECIST 1.1 e imunoterapia: interpretação da resposta

Gabarito: letra D. O cenário descreve uma redução de 18% na soma dos diâmetros das lesões-alvo (insuficiente para resposta parcial, que exige ≥30%), sem progressão inequívoca pelas lesões não alvo, mas com o surgimento de um novo linfonodo mediastinal de 10 mm no eixo curto — que, isoladamente, não configura progressão inequívoca pelos critérios RECIST 1.1. Em pacientes em imunoterapia, esse padrão pode representar uma pseudoprogressão, exigindo confirmação em nova avaliação, conforme os critérios iRECIST.

O RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) é o sistema internacionalmente aceito para avaliar a resposta de tumores sólidos ao tratamento. Ele classifica a resposta em quatro categorias principais: resposta completa (desaparecimento de todas as lesões), resposta parcial (redução ≥30% na soma dos diâmetros das lesões-alvo), doença progressiva (aumento ≥20% na soma dos diâmetros, com aumento absoluto de pelo menos 5 mm, ou surgimento de nova lesão) e doença estável (nem resposta parcial nem progressão). Esses critérios foram desenhados para terapias citotóxicas convencionais, onde a redução tumoral é um marcador precoce de eficácia.

Com o advento da imunoterapia, especialmente os inibidores de checkpoint (anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4), observou-se um fenômeno peculiar: alguns pacientes apresentam pseudoprogressão, ou seja, um aumento inicial das lesões ou o surgimento de novas lesões, seguido de resposta tardia. Isso ocorre porque a imunoterapia não age diretamente sobre o tumor, mas sim ativa o sistema imune, que pode levar a um infiltrado inflamatório que aumenta o tamanho das lesões na imagem, sem que isso represente crescimento tumoral real. Para lidar com essa situação, foram desenvolvidos critérios modificados, como o iRECIST, que introduzem o conceito de progressão não confirmada (iUPD). Nesses critérios, o surgimento de uma nova lesão ou o aumento das lesões existentes não é imediatamente considerado progressão definitiva; exige-se uma confirmação em uma avaliação subsequente (geralmente 4 a 8 semanas depois).

No caso apresentado, a redução de 18% na soma dos diâmetros das lesões-alvo não atinge o limiar de 30% para resposta parcial, mas também não configura progressão (que exigiria aumento ≥20%). As lesões não alvo estão estáveis. O novo linfonodo mediastinal de 10 mm no eixo curto é uma lesão nova, mas, pelo RECIST 1.1, um linfonodo só é considerado mensurável (e, portanto, uma nova lesão que define progressão) se tiver eixo curto ≥15 mm. Um linfonodo de 10 mm é considerado não mensurável e, isoladamente, não define progressão inequívoca. Assim, pelo RECIST 1.1, o paciente estaria em doença estável. No entanto, em contexto de imunoterapia, o surgimento de uma nova lesão, mesmo pequena, levanta a suspeita de pseudoprogressão, e a conduta adequada é repetir a avaliação em 4 a 8 semanas para confirmar se há progressão real ou se é apenas um fenômeno inflamatório. Essa é a interpretação mais adequada e a que a alternativa D descreve.

A pegadinha central desta questão é a aplicação mecânica do RECIST 1.1 sem considerar o contexto da imunoterapia. O candidato que apenas aplica a regra do "surgimento de nova lesão = progressão" marcaria a alternativa C, mas isso ignora a necessidade de confirmação em pacientes em imunoterapia, conforme preconizado pelo iRECIST. A banca explora exatamente essa distinção entre os critérios tradicionais e os adaptados para imunoterapia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que há resposta parcial, mas a redução foi de apenas 18%, inferior ao limiar de 30% exigido pelo RECIST 1.1 para caracterizar resposta parcial. O erro está em não verificar o percentual mínimo de redução.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Embora, pelo RECIST 1.1, o paciente pudesse ser classificado como doença estável (redução <30% e sem progressão inequívoca), a alternativa ignora o contexto da imunoterapia e o surgimento da nova lesão, que exige reavaliação para descartar pseudoprogressão. A conduta não é apenas classificar como doença estável, mas sim repetir a avaliação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que há progressão da doença pelo surgimento de nova lesão mensurável. O erro é duplo: primeiro, o linfonodo de 10 mm no eixo curto não é considerado mensurável pelo RECIST 1.1 (exige eixo curto ≥15 mm); segundo, mesmo que fosse, em contexto de imunoterapia, o surgimento de nova lesão não define progressão imediata, exigindo confirmação (iRECIST).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta reconhece que, em pacientes em imunoterapia, o surgimento de uma nova lesão (mesmo pequena) pode representar pseudoprogressão, e que a conduta adequada é repetir a avaliação para confirmar. Isso está alinhado com os critérios iRECIST, que introduzem o conceito de progressão não confirmada (iUPD). A redução de 18% e a estabilidade das lesões não alvo reforçam que não há progressão inequívoca, mas a nova lesão exige vigilância.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que há resposta completa, o que exigiria o desaparecimento de todas as lesões-alvo e não alvo. No caso, há apenas uma redução de 18%, e ainda existe doença mensurável. O erro é evidente.

Gabarito: letra D