Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2026

Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL): tratamento de primeira linha

Gabarito: letra B. O R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) permanece o tratamento padrão de primeira linha para DLBCL avançado, independentemente do subtipo de célula de origem (COO) determinado pelo algoritmo de Hans, conforme as diretrizes clínicas atuais. A alternativa B está correta porque reflete essa recomendação, enquanto as demais propõem condutas não indicadas de rotina para este cenário específico.

O DLBCL é o linfoma não Hodgkin mais comum, caracterizado pela proliferação de grandes células B. O diagnóstico é feito por biópsia do linfonodo, com imuno-histoquímica demonstrando antígenos de linfócitos B (CD19, CD20, CD22, CD79a), CD45 e IgM de superfície. O estadiamento segue a classificação de Ann Arbor, que considera o número de cadeias linfonodais acometidas, a presença de sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso) e o acometimento extranodal. O Índice Prognóstico Internacional (IPI) é utilizado para estimar o prognóstico, considerando idade > 60 anos, estágio III ou IV, acometimento de mais de um sítio extranodal, performance status > 2 e LDH elevado.

O tratamento de primeira linha do DLBCL avançado é o R-CHOP, que combina o anticorpo monoclonal rituximabe com o esquema CHOP. Estudos clínicos demonstraram superioridade do R-CHOP sobre o CHOP isolado, com aumento da sobrevida global em diferentes faixas etárias. O subtipo não-GCB (célula B do centro germinativo) determinado pelo algoritmo de Hans é considerado de pior prognóstico em alguns estudos, mas isso não altera a recomendação de tratamento de primeira linha, que permanece o R-CHOP. A escolha do esquema não é baseada no subtipo COO, mas sim em fatores como idade, comorbidades e extensão da doença.

O polatuzumabe-vedotina, um conjugado anticorpo-fármaco direcionado ao CD79b, foi aprovado em combinação com R-CHP (pola-R-CHP) para o tratamento de primeira linha de DLBCL em pacientes com IPI 2-5, com base no estudo POLARIX. No entanto, não é indicado para todos os casos não-GCB, e a decisão de usá-lo depende de fatores como o IPI e a disponibilidade do medicamento. O DA-EPOCH-R é um esquema mais intensivo, utilizado em casos selecionados, como DLBCL com rearranjo de MYC e BCL2 e/ou BCL6 (double hit ou triple hit), mas não é indicado de rotina para todos os casos não-GCB. A biópsia de medula óssea é parte da avaliação inicial, mas não é obrigatória se o PET-CT já demonstrou doença limitada, e a terapia com CAR-T cell é reservada para casos refratários ou recidivados, não para primeira linha.

A pegadinha desta questão está em associar o subtipo não-GCB a um tratamento mais agressivo, como o DA-EPOCH-R, quando na verdade o R-CHOP continua sendo o padrão para todos os subtipos de DLBCL. A banca explora a confusão entre fatores prognósticos e decisão terapêutica, levando o candidato a escolher uma alternativa que parece mais "agressiva" para um caso de pior prognóstico, mas que não é a recomendação padrão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O DA-EPOCH-R não é indicado de rotina para DLBCL não-GCB. Embora o subtipo não-GCB seja considerado de pior prognóstico, o tratamento padrão de primeira linha permanece o R-CHOP. O DA-EPOCH-R é reservado para casos específicos, como DLBCL com rearranjo de MYC e BCL2 e/ou BCL6 (double hit ou triple hit), ou em ensaios clínicos. A alternativa erra ao sugerir que o subtipo COO, por si só, justifica um esquema mais intensivo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O R-CHOP é o tratamento padrão de primeira linha para DLBCL avançado, independentemente do subtipo COO. Estudos clínicos demonstraram sua eficácia em diferentes grupos de pacientes, e as diretrizes atuais recomendam o R-CHOP como a base do tratamento inicial. A alternativa está correta ao afirmar que o R-CHOP continua sendo o padrão, mesmo para o subtipo não-GCB.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O polatuzumabe-vedotina em combinação com R-CHP (pola-R-CHP) é uma opção para pacientes com IPI 2-5, mas não é indicado para todos os casos não-GCB. A decisão de usar pola-R-CHP depende de fatores como o IPI e a disponibilidade do medicamento, e não apenas do subtipo COO. A alternativa erra ao generalizar a indicação para todos os casos não-GCB.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A biópsia de medula óssea é parte da avaliação inicial do DLBCL, mas não é obrigatória se o PET-CT já demonstrou doença limitada. O PET-CT é um exame sensível para detectar envolvimento da medula óssea, e a biópsia pode ser dispensada em casos selecionados. A alternativa erra ao afirmar que a biópsia é obrigatória mesmo com PET-CT mostrando captação homogênea.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A terapia com CAR-T cell é indicada para DLBCL refratário ou recidivado, não para primeira linha. Embora fatores clínicos de alto risco, como IPI elevado, possam indicar um pior prognóstico, a terapia com CAR-T cell não é recomendada como tratamento inicial. A alternativa erra ao sugerir o uso de CAR-T cell na primeira linha.

Gabarito: letra B