Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Carcinoma urotelial não músculo-invasivo (T1): conduta terapêutica

Gabarito: letra D. Para carcinoma urotelial papilífero de alto grau, não músculo-invasivo (T1), a conduta inicial padrão é a ressecção endoscópica completa (RTU) seguida de instilação intravesical de BCG (imunoterapia local), conforme os princípios terapêuticos oncológicos. A alternativa D espelha exatamente essa sequência: ressecção completa + instilação intravesical + imunoterapia local.

O carcinoma urotelial (ou de células transicionais) é o tipo histológico mais comum de câncer de bexiga. A classificação em não músculo-invasivo (NMIBC) — que inclui os estágios Ta, T1 e carcinoma in situ (CIS) — é crucial porque define a estratégia terapêutica: o objetivo é erradicar a doença localmente e prevenir recidivas e progressão, preservando a bexiga. O tumor T1 invade a lâmina própria (submucosa), mas não alcança a camada muscular (músculo detrusor).

A Ressecção Transuretral (RTU) é o pilar diagnóstico e terapêutico inicial: permite a ressecção completa da lesão visível, fornece material para estadiamento anatomopatológico preciso e, em tumores não invasivos, pode ser curativa. Contudo, a simples ressecção, sem tratamento adjuvante, está associada a altas taxas de recidiva (até 70% em alguns estudos) e risco de progressão para doença músculo-invasiva, especialmente em tumores de alto grau. Por isso, a diretriz é complementar a RTU com terapia intravesical adjuvante.

A instilação intravesical de BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) é a imunoterapia local padrão para NMIBC de alto risco (T1 de alto grau, CIS, tumores múltiplos ou grandes). O BCG é uma vacina atenuada que, instilada na bexiga, induz uma resposta imune local intensa, reduzindo significativamente a recidiva e a progressão. O esquema clássico é o de indução (6 semanas) seguido de manutenção (geralmente 1 a 3 anos). Para tumores de risco intermediário, a quimioterapia intravesical (como mitomicina C) pode ser alternativa, mas para T1 de alto grau, o BCG é o tratamento adjuvante de escolha.

A cistectomia radical (remoção da bexiga) é reservada para casos selecionados de NMIBC de altíssimo risco: falha do BCG (recidiva ou progressão após tratamento), doença T1 com invasão linfovascular, variantes histológicas agressivas ou tumores extensos não ressecáveis endoscopicamente. Não é a conduta inicial padrão para T1 de alto grau, embora possa ser considerada em casos de risco muito elevado. A decisão é individualizada, mas a primeira abordagem, na grande maioria dos casos, é a RTU + BCG.

A vigilância periódica (cistoscopia + citologia urinária) é essencial após o tratamento, mas não substitui a terapia intravesical adjuvante em tumores de alto risco. Apenas tumores de baixo risco (Ta de baixo grau, pequenos, únicos) podem ser tratados com RTU seguida apenas de vigilância. As biópsias aleatórias (mapeamento vesical) são indicadas em situações específicas, como suspeita de CIS ou tumor multifocal, mas não são pré-requisito para a conduta inicial em lesão papilar única já diagnosticada. E a terapia intravesical sem ressecção prévia é contraindicada: a RTU é obrigatória para estadiamento e tratamento, e a instilação sem ressecção não é eficaz e pode mascarar progressão.

Guarde a sequência terapêutica para NMIBC de alto risco: RTU completa → BCG intravesical (indução + manutenção) → vigilância cistoscópica rigorosa. É exatamente essa cadeia que a alternativa D descreve, e é nela que as demais alternativas falham.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a conduta é ressecção endoscópica seguida apenas de vigilância periódica. Esse manejo é adequado para tumores de baixo risco (Ta de baixo grau, pequenos, únicos), mas não para carcinoma urotelial T1 de alto grau, que apresenta alto risco de recidiva e progressão. A omissão da terapia intravesical adjuvante (BCG) é o erro central: sem ela, a taxa de recidiva é inaceitavelmente alta. A vigilância é complemento obrigatório, mas não substitui o tratamento adjuvante.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Indica cistectomia radical como abordagem inicial para T1 de alto grau. A cistectomia é uma cirurgia de grande morbidade (ostomia, disfunção sexual, complicações) e é reservada para casos selecionados: falha do BCG, doença progressiva, variantes agressivas ou tumores não ressecáveis. No cenário de tumor T1 de alto grau recém-diagnosticado, a conduta padrão é preservar a bexiga com RTU + BCG. A cistectomia inicial seria um overtreatment na maioria dos casos, embora possa ser discutida em subgrupos de altíssimo risco (ex.: T1 com invasão linfovascular).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe biópsias aleatórias antes de qualquer abordagem terapêutica. As biópsias aleatórias (mapeamento vesical) são úteis em situações específicas — suspeita de CIS, tumor multifocal, citologia positiva com cistoscopia normal — mas não são pré-requisito para a conduta inicial em lesão papilar única já biopsiada e diagnosticada. A RTU é o primeiro passo diagnóstico-terapêutico; as biópsias aleatórias, quando indicadas, podem ser realizadas no mesmo ato cirúrgico da RTU, não antes dela.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente o padrão-ouro para NMIBC de alto risco: ressecção completa (RTU) seguida de instilação intravesical e imunoterapia local (BCG). A RTU remove a lesão e permite estadiamento; o BCG intravesical reduz recidiva e progressão; a vigilância subsequente monitora recorrências. Essa é a conduta inicial mais adequada para carcinoma urotelial T1 de alto grau, alinhada às diretrizes oncológicas (AUA, EAU, SBU).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Defende uso exclusivo de terapia intravesical sem ressecção prévia. Isso é contraindicado por múltiplas razões: (1) a RTU é necessária para estadiamento anatomopatológico preciso (confirmar T1, avaliar grau, invasão linfovascular); (2) a instilação intravesical sem ressecção não erradica a doença macroscopicamente visível e pode mascarar progressão; (3) a eficácia do BCG é comprovada como adjuvante à RTU, não como tratamento isolado. A ressecção é etapa obrigatória e inegociável.

Gabarito: letra D — ressecção completa seguida de instilação intravesical e imunoterapia local (BCG).