Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Glioblastoma IDH-wildtype: tratamento adjuvante pós-operatório

Gabarito: letra B. Para o glioblastoma recém-diagnosticado, o padrão-ouro é a ressecção cirúrgica máxima seguida de radioterapia de feixe externo focal de 60 Gy em 30 frações associada à temozolomida concomitante, seguida de temozolomida adjuvante por 6 meses — conduta que demonstrou ganho de sobrevida em ensaio clínico randomizado (14,6 vs 12,1 meses com radioterapia isolada). O paciente do enunciado, com KPS 80 e sem déficits novos, é candidato pleno a esse esquema padrão.

O glioblastoma é o glioma mais agressivo e o mais comum entre os tumores cerebrais primários malignos do adulto. A classificação atual da OMS o define pela presença da mutação IDH-wildtype (tipo selvagem), que confere pior prognóstico quando comparada aos tumores com mutação de IDH1/IDH2 — estes, por sua vez, correlacionam-se com desfecho superior. O tratamento padrão, estabelecido a partir do estudo randomizado de Stupp e colaboradores, combina três pilares: ressecção cirúrgica máxima segura, radioterapia focal e quimioterapia com temozolomida. A radioterapia é administrada em dose total de 60 Gy, fracionada em 30 sessões de 2 Gy, sobre o leito tumoral com margem, utilizando técnicas conformacionais (3D-CRT, IMRT, VMAT) para poupar as estruturas nobres adjacentes. A temozolomida é um agente alquilante oral que atravessa a barreira hematoencefálica e atua como radiossensibilizante quando administrada de forma concomitante à radioterapia, seguida de ciclos adjuvantes por 6 meses.

A decisão de tratar com o esquema completo depende do estado clínico do paciente. O Karnofsky Performance Status (KPS) é uma escala que mede a capacidade funcional: valores acima de 70 indicam que o paciente é capaz de cuidar de si mesmo, com necessidade apenas parcial de assistência — o que o torna apto a receber o tratamento combinado. No caso apresentado, o KPS de 80 e a ausência de déficits neurológicos novos no pós-operatório imediato reforçam a indicação do esquema padrão. Pacientes com KPS baixo ou idosos fragilizados podem ser candidatos a esquemas hipofracionados (por exemplo, 40 Gy em 15 frações), mas essa não é a regra para todos os pacientes, e sim uma alternativa para casos selecionados.

A radioterapia holocraniana, por sua vez, não é indicada no tratamento adjuvante do glioblastoma, pois o padrão de recorrência é predominantemente local (no leito tumoral ou nas margens), e a irradiação de todo o cérebro aumenta a toxicidade neurocognitiva sem benefício comprovado. A radiocirurgia estereotáxica isolada também não é o tratamento padrão adjuvante, sendo reservada para situações específicas, como boost em lesões residuais ou tratamento de recorrências. A temozolomida isolada, sem radioterapia, não é a conduta inicial adequada para um paciente com bom performance status, pois o benefício da associação é bem estabelecido.

A pegadinha central desta questão está em reconhecer que o esquema de 60 Gy em 30 frações é o padrão para o glioblastoma, e não confundi-lo com esquemas hipofracionados (usados em idosos ou pacientes com KPS baixo) nem com a radioterapia holocraniana (indicada em outras neoplasias, como linfoma primário do SNC ou metástases múltiplas). Guarde a fronteira entre o tratamento padrão e as alternativas para pacientes selecionados: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Adiar a radioterapia e fazer apenas temozolomida inicial contraria o padrão estabelecido. A temozolomida isolada, sem radioterapia, não é a conduta inicial para um paciente com KPS 80 e bom estado geral. O benefício da associação radioterapia + temozolomida é superior ao de cada modalidade isolada, conforme demonstrado no ensaio clínico randomizado que estabeleceu o padrão. A radioterapia não deve ser adiada nesse contexto, pois o controle local precoce é fundamental.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta padrão para o glioblastoma recém-diagnosticado: radioterapia focal de 60 Gy em 30 frações associada à temozolomida concomitante, seguida de temozolomida adjuvante. O paciente do enunciado, com KPS 80 e sem déficits novos, é candidato pleno a esse esquema. O termo "focal" é decisivo: a irradiação deve ser dirigida ao leito tumoral com margem, poupando o restante do encéfalo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O esquema hipofracionado de 25 Gy em 5 frações não é indicado para todos os pacientes com glioblastoma. Esse tipo de esquema é uma alternativa para pacientes idosos ou com KPS baixo, nos quais o tratamento padrão de 60 Gy em 30 frações pode não ser tolerado. A generalização "para todos os pacientes" torna a alternativa incorreta, pois o padrão para pacientes com bom performance status é o esquema convencional.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radioterapia holocraniana de 30 Gy não é indicada no tratamento adjuvante do glioblastoma. O padrão de recorrência do glioblastoma é predominantemente local, e a irradiação de todo o cérebro aumenta a toxicidade neurocognitiva sem benefício comprovado. A radioterapia holocraniana é utilizada em outras situações, como linfoma primário do SNC ou metástases múltiplas, mas não no glioblastoma.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radiocirurgia estereotáxica exclusiva para o leito tumoral não é o tratamento padrão adjuvante do glioblastoma. A radiocirurgia pode ser utilizada como boost em lesões residuais ou no tratamento de recorrências, mas não substitui a radioterapia fracionada convencional de 60 Gy em 30 frações, que é o padrão estabelecido. A dose única de alta precisão não oferece o mesmo controle local que o esquema fracionado associado à temozolomida.

Gabarito: letra B