Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Câncer de Sítio Primário Oculto (CUP): abordagem diagnóstica fundamental

Gabarito: letra D. Antes de rotular um caso como CUP verdadeiro, o consenso internacional exige uma história clínica detalhada, imuno-histoquímica estruturada e a exclusão sistemática de sítios primários comuns — é essa tríade que define o diagnóstico de CUP, e não exames isolados ou biópsias aleatórias. A alternativa D espelha exatamente o que as diretrizes (ESMO, NCCN) preconizam como abordagem inicial obrigatória.

O Câncer de Sítio Primário Oculto (CUP, do inglês Cancer of Unknown Primary) é uma entidade clínica definida pela presença de metástase histologicamente confirmada sem que se identifique o tumor primário após investigação inicial. O termo "oculto" não significa que o primário não exista — significa que ele não foi encontrado. Por isso, o diagnóstico de CUP verdadeiro é, na prática, um diagnóstico de exclusão: só pode ser firmado depois que uma busca estruturada e razoável pelos sítios primários mais prováveis não encontra o tumor de origem.

A lógica da investigação é guiada pelo padrão de metástase e pela histologia da biópsia. Por exemplo, uma paciente com adenocarcinoma metastático em linfonodo axilar levanta fortemente a suspeita de câncer de mama; um adenocarcinoma em linfonodo supraclavicular esquerdo (nó de Virchow) aponta para trato gastrointestinal; metástases ósseas blásticas em homem idoso sugerem próstata. A imuno-histoquímica (IHQ) é a ferramenta central desse raciocínio: um painel estruturado de marcadores (CK7, CK20, TTF-1, GATA-3, PSA, CDX2, entre outros) permite inferir o provável tecido de origem e direcionar a busca para os sítios mais plausíveis. É um processo iterativo: a IHQ orienta a investigação por imagem e endoscópica, e os achados clínicos refinam a escolha dos marcadores.

O que o consenso não recomenda é o uso isolado de exames metabólicos (como PET-CT) para "excluir" todos os sítios, nem a substituição da histopatologia por perfil genômico, nem biópsias aleatórias em múltiplos órgãos, nem imagem corporal total obrigatória em todos os casos. Essas condutas são ou insuficientes, ou excessivas, ou carecem de evidência. A abordagem correta é direcionada e sequencial: história + exame físico minucioso (incluindo toque retal, exame ginecológico, exame das mamas), laboratório básico, imagem dirigida pelos sintomas e pela histologia, e IHQ estruturada. Só quando essa investigação não revela o primário é que o caso é classificado como CUP verdadeiro.

A pegadinha desta questão está em trocar a abordagem estruturada e dirigida por condutas extremas ou genéricas. As alternativas A, B, C e E apresentam estratégias que ou isolam um único exame, ou substituem a avaliação anatomopatológica, ou são invasivas sem alvo definido. A letra D, ao contrário, resume o pilar do diagnóstico: história clínica detalhada (o ponto de partida), IHQ estruturada (a ferramenta que direciona) e exclusão sistemática dos sítios comuns (o processo de eliminação). Guarde essa tríade — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O uso isolado de exame metabólico (PET-CT) não é capaz de excluir todos os sítios primários. O PET-CT tem alta sensibilidade para lesões metabolicamente ativas, mas não detecta tumores pequenos, de baixo metabolismo ou em sítios fisiológicos de captação (como cérebro e trato urinário). Além disso, o exame metabólico é um complemento à investigação, não um substituto da história clínica e da histologia. A abordagem correta é integrada e dirigida, nunca isolada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A substituição completa da avaliação histopatológica por perfil genômico é um erro conceitual. A histopatologia (morfologia + IHQ) continua sendo o padrão-ouro para caracterizar a metástase e inferir a origem. O perfil genômico (como o teste de assinatura de expressão gênica) pode ser um adjuvante em casos selecionados, especialmente quando a IHQ é inconclusiva, mas não substitui a avaliação anatomopatológica inicial. A banca explora aqui a confusão entre "ferramenta adicional" e "substituto".

Alternativa C — ❌ Incorreta

A realização sistemática de biópsias aleatórias em múltiplos órgãos é uma conduta invasiva, sem alvo e sem evidência. O consenso recomenda biópsias dirigidas pelos achados clínicos, de imagem e pela IHQ — por exemplo, biópsia de lesão suspeita em endoscopia ou de linfonodo alterado. Biópsias aleatórias (como biópsias de mucosa em vários segmentos sem lesão visível) têm baixo rendimento e expõem o paciente a riscos desnecessários. A investigação deve ser focada, não aleatória.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa resume a abordagem fundamental do CUP: história clínica detalhada (incluindo sintomas, hábitos, história familiar e exame físico completo), imuno-histoquímica estruturada (painel de marcadores que orienta a origem provável) e exclusão sistemática de sítios comuns (mama, pulmão, cólon, próstata, pâncreas, entre outros, conforme o padrão clínico). É exatamente o que preconizam as diretrizes internacionais (ESMO, NCCN) para o diagnóstico de CUP verdadeiro. A tríade é o alicerce: sem ela, não se pode rotular um caso como CUP.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A indicação obrigatória de exame de imagem corporal total em todos os casos é excessiva e não é recomendada. A investigação por imagem deve ser dirigida pelos sintomas, pela histologia e pela IHQ. Por exemplo, uma paciente com adenocarcinoma em linfonodo axilar deve fazer mamografia e ultrassonografia mamária, não um PET-CT de corpo inteiro de rotina. A imagem corporal total (como PET-CT) é reservada para casos selecionados, quando a investigação dirigida não encontra o primário ou quando há suspeita de doença metastática extensa. A palavra "obrigatória" e "todos" denunciam a generalização indevida.

Gabarito: letra D