Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Anomalias vasculares: malformação venosa de baixo fluxo

Gabarito: letra C. O quadro clínico e de imagem descrito — massa mole e compressível desde a infância, sem sopros, com cavidades compressíveis ao Doppler, fluxo venoso lento, flebólitos e lesão infiltrativa hiperintensa em T2 com realce tardio — é clássico de malformação venosa (VM) de baixo fluxo, e a conduta endovascular adequada é a escleroterapia guiada por imagem, idealmente com espuma de etanol ou polidocanol/sodium tetradecyl sulfate, após flebografia, com atenção à coagulopatia local intravascular (CIVL). A classificação da International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) é o referencial que separa tumores vasculares (como o hemangioma) de malformações vasculares, e dentro destas, distingue as de baixo fluxo (venosas, linfáticas, capilares) das de alto fluxo (arteriovenosas).

A classificação das anomalias vasculares é um dos temas mais cobrados em provas de cirurgia vascular e radiologia intervencionista, e a chave está em entender a diferença fundamental entre tumores vasculares e malformações vasculares. Os tumores vasculares, como o hemangioma infantil, são proliferações endoteliais que apresentam ciclo de vida próprio — fase proliferativa, seguida de involução espontânea. Já as malformações vasculares são defeitos congênitos da morfogênese vascular, presentes desde o nascimento (embora possam se manifestar clinicamente em qualquer idade), que crescem proporcionalmente com o paciente e não regridem espontaneamente. A classificação da ISSVA, adotada mundialmente, divide as malformações em dois grandes grupos hemodinâmicos: as de baixo fluxo (malformações venosas, linfáticas e capilares) e as de alto fluxo (malformações arteriovenosas — MAV — e fístulas arteriovenosas). Essa distinção é crucial porque o diagnóstico, o prognóstico e o tratamento de cada tipo são completamente diferentes.

No caso apresentado, todos os achados apontam para uma malformação venosa de baixo fluxo. A massa mole e compressível é típica de lesões venosas, que são espaços vasculares dilatados e de paredes finas. A ausência de sopros é um dado fundamental: sopros e frêmitos são característicos de lesões de alto fluxo, onde há comunicação direta entre artéria e veia. A ultrassonografia com Doppler mostrando cavidades compressíveis com fluxo venoso lento é o achado ultrassonográfico clássico de VM. Os flebólitos — calcificações dentro da lesão, decorrentes de trombos organizados — são praticamente patognomônicos de malformação venosa. Na ressonância magnética, a VM aparece como lesão infiltrativa, hiperintensa em T2 (devido ao sangue venoso lento e estagnado), com realce tardio (o contraste penetra lentamente nos espaços venosos dilatados) e ausência de sinais de alto fluxo (como vazios de fluxo ou artefatos de fluxo rápido).

A conduta terapêutica para malformações venosas sintomáticas é a escleroterapia percutânea guiada por imagem, que consiste na injeção de um agente esclerosante diretamente dentro das cavidades venosas, provocando dano endotelial, trombose e, eventualmente, fibrose e colapso da lesão. Os agentes mais utilizados são o etanol absoluto (o mais potente, porém com maior risco de complicações como necrose tecidual e lesão de nervos periféricos) e os detergentes como polidocanol e sodium tetradecyl sulfate (STS), que podem ser preparados na forma de espuma (misturados com ar ou gás) para aumentar o contato com a parede do vaso e reduzir a quantidade de agente necessária. O procedimento é realizado sob flebografia (para mapear a lesão e identificar os canais de drenagem) e, idealmente, com ultrassom para guiar a punção. Um ponto crítico no manejo de pacientes com VM é a coagulopatia local intravascular (CIVL), uma condição caracterizada por consumo local de fatores de coagulação e plaquetas dentro da malformação, que pode se manifestar com níveis elevados de D-dímero e risco aumentado de trombose e sangramento. Essa condição deve ser avaliada e, se necessário, tratada (por exemplo, com heparina de baixo peso molecular) antes e durante o procedimento.

A alternativa correta, portanto, é a letra C, que sintetiza com precisão o diagnóstico (malformação venosa de baixo fluxo) e a conduta (escleroterapia guiada por imagem com espuma de etanol ou polidocanol/STS, após flebografia, com atenção à CIVL). As demais alternativas cometem erros conceituais graves: confundem VM com MAV de alto fluxo (A), com hemangioma (B), com linfangioma (D) ou propõem uma abordagem diagnóstica inadequada (E). A banca explora exatamente a confusão entre os diferentes tipos de anomalias vasculares, e o candidato que domina a classificação da ISSVA e as características de imagem de cada lesão consegue identificar a resposta correta com segurança.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa erra ao classificar a lesão como malformação arteriovenosa (MAV) de alto fluxo. A MAV é caracterizada por comunicação direta entre artérias e veias através de um nidus, resultando em fluxo sanguíneo rápido, que se manifesta clinicamente com sopros, frêmitos, pele quente e, frequentemente, dor e pulsação. Na imagem, a MAV apresenta vazios de fluxo na RM e fluxo arterial de alta velocidade no Doppler. O caso descrito apresenta exatamente o oposto: massa mole e compressível, sem sopros, com fluxo venoso lento e flebólitos — todos sinais de baixo fluxo. Além disso, a conduta proposta (embolização transarterial com Onyx ou cola) é específica para MAV, não para VM. Na VM, a embolização transarterial não é eficaz porque a lesão não é alimentada por artérias de forma direta; o tratamento é a escleroterapia percutânea direta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa confunde malformação venosa com hemangioma intramuscular, que é um tumor vascular benigno (proliferação endotelial), não uma malformação. O hemangioma infantil tem um ciclo de vida característico (proliferação na infância, seguida de involução), enquanto a malformação venosa é congênita, cresce com o paciente e não regride. Além disso, o tratamento proposto (corticoterapia sistêmica) é utilizado para hemangiomas infantis em fase proliferativa, especialmente os de alto risco, e não tem papel no tratamento de malformações venosas. A escleroterapia é o tratamento de escolha para VM sintomática, e não deve ser reservada apenas para falha medicamentosa, pois não há tratamento medicamentoso eficaz para VM.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta ao classificar a lesão como malformação venosa (VM) de baixo fluxo e indicar a escleroterapia guiada por imagem como conduta. Os achados clínicos e de imagem são típicos de VM: massa mole e compressível, sem sopros, cavidades compressíveis com fluxo venoso lento ao Doppler, flebólitos e lesão hiperintensa em T2 com realce tardio na RM. A escleroterapia com espuma de etanol ou polidocanol/sodium tetradecyl sulfate é o tratamento endovascular de primeira linha para VM sintomáticas. A realização de flebografia prévia é importante para mapear a lesão e identificar os canais de drenagem, evitando a embolização de veias de drenagem normais. A atenção para a coagulopatia local intravascular (CIVL) é um ponto crucial, pois é uma complicação frequente em VMs extensas e pode levar a eventos tromboembólicos ou sangramentos durante o procedimento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa erra ao classificar a lesão como linfangioma macrocístico (malformação linfática). Embora as malformações linfáticas também sejam de baixo fluxo e possam apresentar lesões císticas, os achados de imagem são diferentes: na RM, a malformação linfática macrocística aparece como lesão cística com conteúdo líquido, sem realce significativo, e não apresenta flebólitos. A presença de flebólitos e o fluxo venoso ao Doppler são características distintivas da malformação venosa. Além disso, a conduta proposta (punções evacuadoras simples) não é o tratamento de escolha para malformações linfáticas macrocísticas; o tratamento padrão é a escleroterapia com agentes como OK-432 (picibanil) ou doxiciclina, que são eficazes e têm baixo risco de necrose cutânea quando realizados adequadamente. A afirmação de que os agentes esclerosantes devem ser evitados devido ao alto risco de necrose cutânea é incorreta, pois a escleroterapia é o tratamento de primeira linha para essas lesões.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta por dois motivos. Primeiro, o diagnóstico não é uma "angiodisplasia inespecífica" — os achados clínicos e de imagem são altamente sugestivos de malformação venosa, e a classificação específica é fundamental para a conduta. Segundo, a arteriografia diagnóstica não é o exame de escolha para avaliação de lesões de baixo fluxo, como a VM. A arteriografia é um exame invasivo que avalia o fluxo arterial e é indicada principalmente para lesões de alto fluxo (MAV) ou para planejamento de embolização arterial. Para o diagnóstico de VM, a ultrassonografia com Doppler e a ressonância magnética são os exames de escolha, pois fornecem informações detalhadas sobre a extensão, o fluxo e as características da lesão, sem necessidade de procedimento invasivo. A arteriografia pode ser útil em casos selecionados, mas não como primeiro exame, e certamente não substitui a US e a RM.

Gabarito: letra C