Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2026

Trombectomia mecânica no AVC isquêmico agudo: critérios de imagem

Gabarito: letra B. Na janela de até 6 horas, a indicação de trombectomia mecânica (EVT) exige a confirmação de oclusão proximal (carótida intracraniana ou segmento M1 da artéria cerebral média) por angiografia por TC (ou angio-RM), associada a ASPECTS ≥ 6 — ou seja, ausência de infarto extenso. A alternativa B espelha exatamente esse critério, que é o padrão aceito pelas diretrizes para a janela precoce.

A trombectomia mecânica é o tratamento endovascular do AVC isquêmico agudo, indicado para pacientes com oclusão de grande vaso da circulação anterior. O racional é simples: o objetivo é reperfundir o tecido cerebral ainda viável (a penumbra isquêmica) antes que ele evolua para infarto definitivo. Por isso, a seleção do paciente depende de dois pilares de imagem: (1) confirmar a oclusão — sem oclusão de grande vaso, não há o que trombectar; e (2) avaliar o núcleo isquêmico — se o infarto já é extenso, o risco do procedimento supera o benefício.

O ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) é a ferramenta que quantifica os sinais precoces de isquemia na TC sem contraste. Ele divide o território da artéria cerebral média em 10 regiões; subtrai-se 1 ponto para cada região com hipodensidade/sinais precoces de infarto. Assim, ASPECTS 10 = TC normal e ASPECTS 0 = infarto de todo o território da ACM. Na janela precoce (até 6 horas), o ponto de corte clássico é ASPECTS ≥ 6: abaixo disso, o núcleo isquêmico é considerado extenso e a EVT não é recomendada, pois a reperfusão não traria benefício funcional e aumentaria o risco de hemorragia.

A angiografia por TC (angio-TC) é o exame que define o status vascular — ela mostra se há oclusão e em qual segmento. A oclusão proximal (carótida intracraniana ou M1) é o alvo clássico da trombectomia, pois são vasos de grande calibre, com alto volume de território em risco e boa resposta à recanalização mecânica. Oclusões distais (M2/M3) ou de vasos menores têm evidência mais limitada e, na janela precoce, não são indicação rotineira.

A distinção que importa aqui é entre a janela precoce (até 6h) e a janela estendida (6–24h). Na janela precoce, a seleção é mais simples: basta a TC sem contraste (para o ASPECTS) + angio-TC (para a oclusão). Já na janela estendida, a seleção exige neuroimagem multimodal (perfusão por TC ou RM com difusão/perfusão) para demonstrar o mismatch — ou seja, uma área de penumbra (tecido hipoperfundido, mas viável) maior que o núcleo de infarto. É nesse ponto que a banca costuma confundir: a perfusão é obrigatória na janela estendida, mas não é obrigatória na janela precoce.

A pegadinha central desta questão é exatamente essa: o candidato que memorizou os critérios da janela estendida (perfusão, mismatch, volume de infarto) aplica-os à janela precoce, onde não são exigidos. Na janela de até 6 horas, o que decide é o par oclusão proximal + ASPECTS ≥ 6 — e é esse o critério que a alternativa B apresenta. Guarde essa fronteira: janela precoce = TC + angio-TC; janela estendida = perfusão com mismatch.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a hipodensidade extensa (>1/3 do território da ACM) na TC sem contraste é suficiente para indicar EVT, independentemente do status vascular. Há dois erros graves aqui. Primeiro, hipodensidade extensa é um critério de exclusão, não de inclusão — indica infarto já estabelecido, com núcleo isquêmico grande, justamente o paciente que não se beneficia da trombectomia. Segundo, a EVT depende da confirmação de oclusão proximal: sem oclusão de grande vaso, não há alvo para o procedimento. A alternativa inverte completamente a lógica da seleção.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A confirmação de oclusão proximal (carótida intracraniana ou M1) por angio-TC, associada a ASPECTS ≥ 6, é exatamente o critério amplamente aceito para EVT na janela precoce (até 6 horas). A angio-TC confirma o status vascular (o alvo do procedimento) e o ASPECTS ≥ 6 garante que o núcleo isquêmico não é extenso (o que tornaria a reperfusão inútil e arriscada). É a combinação desses dois achados que define o candidato ideal à trombectomia na janela precoce.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a perfusão (CTP) é obrigatória para selecionar todos os pacientes antes de qualquer terapia endovascular. Isso é falso para a janela precoce (até 6h), onde a seleção se faz com TC sem contraste + angio-TC, sem necessidade de perfusão. A perfusão é obrigatória apenas na janela estendida (6–24h), para demonstrar o mismatch (penumbra > núcleo). A palavra "todos" torna a alternativa incorreta — é uma generalização indevida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a ausência de colaterais na angio-TC não influencia a decisão terapêutica e não tem relação com prognóstico. Isso contraria a prática clínica: a circulação colateral é um dos principais determinantes do ritmo de progressão do infarto. Pacientes com boa circulação colateral têm penumbra maior e evolução mais lenta do núcleo isquêmico — logo, são melhores candidatos à EVT e têm melhor prognóstico. A ausência de colaterais associa-se a infarto mais rápido e pior desfecho. A alternativa nega uma relação bem estabelecida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a RM com DWI é obrigatória para excluir pacientes com núcleo isquêmico extenso antes de EVT em qualquer cenário. Isso é falso: na janela precoce, a TC sem contraste (com ASPECTS) é o exame padrão e suficiente — a RM não é obrigatória. A RM com DWI pode ser usada como alternativa em alguns protocolos, mas não é exigida em "qualquer cenário". A palavra "obrigatória" e o "qualquer cenário" tornam a alternativa incorreta por generalização.

Gabarito: letra B — oclusão proximal confirmada por angio-TC + ASPECTS ≥ 6 é o critério de imagem para trombectomia mecânica na janela de até 6 horas.