Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Estenose de artéria renal aterosclerótica: indicação de revascularização

Gabarito: letra C. O paciente apresenta edema agudo de pulmão (EAP) recorrente e rápida piora da função renal, com estenose ostial significativa e repercussão hemodinâmica documentada — exatamente o subgrupo de alto risco em que a revascularização (angioplastia com stent) pode ser benéfica, conforme as diretrizes de hipertensão arterial e a literatura sobre doença renovascular aterosclerótica. Os estudos ASTRAL e CORAL não demonstraram benefício para a maioria dos pacientes, mas excluíram justamente os casos de alto risco como este, o que torna a alternativa A incorreta.

A doença renovascular aterosclerótica (DRA) é a principal causa de estenose de artéria renal (EAR) em adultos, correspondendo a cerca de 85% dos casos, tipicamente em idosos com aterosclerose sistêmica. A apresentação clássica inclui hipertensão de difícil controle, piora progressiva da função renal e episódios de EAP — o chamado "flash pulmonary edema" —, que ocorre sobretudo na estenose bilateral ou em rim único funcionante, quando a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a retenção de volume levam à congestão pulmonar recorrente.

O diagnóstico é confirmado por métodos não invasivos, como Doppler de artérias renais, angiotomografia (CTA) ou angiorressonância (ARM). A angiografia por subtração digital (ASD) permanece como padrão-ouro, com a vantagem de permitir a intervenção no mesmo procedimento. A cintilografia renal com captopril, embora tenha sido usada no passado, não é recomendada para o screening da estenose de artéria renal, conforme as diretrizes atuais — o que derruba a alternativa B.

O tratamento clínico intensivo (controle pressórico, estatinas, antiagregantes, cessação do tabagismo) é a base para todos os pacientes. A revascularização, porém, deve ser considerada em situações específicas: hipertensão refratária, insuficiência renal progressiva e estenose bilateral ou de rim único funcionante. Além disso, as diretrizes brasileiras de hipertensão de 2020 indicam que, se a meta pressórica não for alcançada e/ou houver condições associadas como disfunção renal progressiva e episódios de EAP, o procedimento invasivo pode ser recomendado, com concordância do paciente. É precisamente esse o cenário do enunciado.

Os grandes ensaios randomizados (ASTRAL e CORAL) mostraram ausência de benefício da revascularização para a maioria dos pacientes com DRA, mas ambos foram criticados por viés de seleção: excluíram pacientes de alto risco com EAP recorrente e aqueles cujos médicos acreditavam que se beneficiariam da intervenção, além de recrutarem muitos pacientes de baixo risco sem terapia clínica otimizada. Portanto, os resultados desses estudos não se aplicam ao subgrupo de alto risco — e é exatamente essa a pegadinha da alternativa A.

A alternativa D afirma que estenoses ostiais >70% geralmente não são hemodinamicamente significativas — o oposto da verdade: estenoses >70% (ou >60% com gradiente translesional) são consideradas significativas e podem causar repercussões clínicas importantes, como hipertensão refratária, piora renal e EAP. Já a alternativa E sugere RM com gadolínio como etapa obrigatória antes de qualquer tratamento, o que é incorreto: a CTA é um método diagnóstico válido, e o gadolínio é contraindicado em pacientes com disfunção renal avançada pelo risco de fibrose nefrogênica sistêmica.

Guarde o critério decisivo: a revascularização está indicada nos subgrupos de alto risco — EAP recorrente, piora rápida da função renal, hipertensão refratária, estenose bilateral ou de rim único —, mesmo que os estudos ASTRAL/CORAL não tenham mostrado benefício na população geral. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os estudos ASTRAL/CORAL demonstraram ausência de benefício da revascularização em todos os subgrupos de estenose renal aterosclerótica. O erro está na generalização: esses estudos excluíram pacientes de alto risco com EAP recorrente e aqueles com provável benefício da revascularização, além de incluírem muitos pacientes de baixo risco. Portanto, os resultados não se aplicam ao subgrupo do enunciado, que apresenta EAP recorrente e rápida piora da função renal — justamente o perfil que pode se beneficiar da intervenção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe a cintilografia renal com captopril como etapa obrigatória para selecionar candidatos à angioplastia. A cintilografia renal não é recomendada para o screening de estenose de artéria renal, conforme as diretrizes atuais (classe III). O diagnóstico deve ser feito por métodos de imagem como Doppler, CTA ou ARM, e a decisão de revascularizar baseia-se em critérios clínicos (EAP recorrente, piora renal, hipertensão refratária), não no resultado da cintilografia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Indica angioplastia renal com stent, pois o paciente apresenta EAP recorrente e rápida piora da função renal, com estenose ostial significativa e repercussão hemodinâmica documentada. Esse é exatamente o subgrupo de alto risco em que a revascularização pode ser benéfica, conforme as diretrizes brasileiras de hipertensão de 2020: se a meta pressórica não for alcançada e/ou houver disfunção renal progressiva e episódios de EAP, o procedimento invasivo pode ser recomendado. A estenose ostial, por ser tipicamente aterosclerótica, tem melhor resultado com stent do que com angioplastia isolada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que estenoses ostiais >70% geralmente não são hemodinamicamente significativas — o oposto da realidade. Estenoses >70% (ou >60% com gradiente translesional) são consideradas hemodinamicamente significativas e podem causar hipertensão refratária, piora da função renal e EAP recorrente. A alternativa inverte o conceito de significância hemodinâmica, que é justamente o que justifica a intervenção neste caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Sugere RM com gadolínio como etapa diagnóstica obrigatória antes de qualquer tratamento, alegando que a CTA não permite excluir falsos positivos em estenose ostial. A CTA é um método diagnóstico válido e amplamente utilizado; a RM com gadolínio, além de não ser obrigatória, é contraindicada em pacientes com disfunção renal avançada pelo risco de fibrose nefrogênica sistêmica. A decisão de revascularizar baseia-se em critérios clínicos e de imagem, não na obrigatoriedade de um exame específico.

Gabarito: letra C