Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Trombose venosa profunda iliofemoral: seleção para terapias endovasculares precoces

Gabarito: letra C. No manejo atual da TVP iliofemoral aguda, a anticoagulação plena é a base do tratamento para todos os pacientes, e a trombólise dirigida por cateter (CDT) ou farmacomecânica (PCDT) deve ser considerada apenas em subgrupos selecionados — pacientes com sintomas intensos, baixo risco de sangramento e trombose iliofemoral — pois o benefício na redução da síndrome pós-trombótica (PTS) é limitado a esses casos, conforme as diretrizes da ACCP e da AHA/ESC.

A trombose venosa profunda (TVP) é a formação de um coágulo no interior de uma veia profunda, mais comumente nos membros inferiores. Quando o trombo acomete as veias ilíacas e a femoral comum, falamos em TVP iliofemoral — uma apresentação proximal extensa, com maior risco de embolia pulmonar e de sequelas a longo prazo, como a síndrome pós-trombótica (PTS). A PTS é uma complicação crônica caracterizada por dor, edema, hiperpigmentação e, em casos graves, úlcera venosa, decorrente da hipertensão venosa residual e da incompetência valvular após a trombose.

O tratamento da TVP aguda tem dois pilares: a anticoagulação plena, que previne a extensão do trombo e a embolia pulmonar, e as terapias de recanalização precoce, que visam restaurar o fluxo venoso e, teoricamente, reduzir a incidência de PTS. Entre essas terapias, destacam-se a trombólise sistêmica, a trombólise dirigida por cateter (CDT) e a trombólise farmacomecânica por cateter (PCDT). A trombólise sistêmica, embora eficaz, associa-se a alto risco de sangramento e não é recomendada de rotina para TVP. A CDT/PCDT, por sua vez, administra o trombolítico diretamente no trombo, com doses menores e menor risco hemorrágico, mas ainda assim não é isenta de complicações.

A grande questão clínica é: quem se beneficia da CDT/PCDT? As diretrizes atuais (ACCP 2016, AHA 2017, SVS 2022) são claras ao afirmar que a CDT/PCDT não deve ser oferecida a todos os pacientes com TVP proximal. O benefício na redução da PTS é modesto e limitado a subgrupos específicos: pacientes com TVP iliofemoral (não apenas femoropoplítea), com sintomas intensos (dor e edema incapacitantes, com menos de 14 dias de evolução), boa expectativa de vida e baixo risco de sangramento. Para os demais, a anticoagulação isolada permanece o tratamento de escolha, pois os riscos da intervenção superam os benefícios.

A banca explora exatamente essa nuance: a tentação de indicar CDT/PCDT para todos (alternativa B) ou de descartá-la completamente (alternativa D). A resposta correta exige o equilíbrio: anticoagulação para todos + seleção criteriosa para a terapia endovascular precoce. É esse critério de seleção que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a trombólise sistêmica reduz comprovadamente a PTS em todos os pacientes com TVP proximal. Isso é falso por dois motivos: (1) a trombólise sistêmica não é indicada de rotina para TVP, pois o risco de sangramento grave supera o benefício; (2) o benefício na redução da PTS não é comprovado para todos — os estudos mostram benefício apenas em subgrupos selecionados, e a trombólise sistêmica, em particular, não é a terapia endovascular precoce de escolha para TVP iliofemoral. A alternativa erra ao generalizar e ao eleger a trombólise sistêmica como conduta imediata, quando a anticoagulação plena é o primeiro passo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe CDT/PCDT para todos os pacientes, independentemente da intensidade dos sintomas. Isso contraria as diretrizes, que recomendam a terapia endovascular apenas para subgrupos selecionados. A generalização é o erro central: pacientes com sintomas leves, alto risco de sangramento ou TVP distal (não iliofemoral) não se beneficiam da CDT/PCDT, e a exposição desnecessária ao procedimento aumenta o risco de complicações sem ganho clínico. A alternativa ignora o princípio da seleção criteriosa.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta alinhada às diretrizes atuais. A anticoagulação plena é iniciada imediatamente para todos os pacientes com TVP aguda, prevenindo extensão do trombo e embolia pulmonar. A CDT/PCDT é então considerada — não indicada de rotina — apenas para pacientes com: (1) TVP iliofemoral (proximal extensa), (2) sintomas intensos (dor e edema incapacitantes, geralmente com menos de 14 dias), e (3) baixo risco de sangramento. Essa seleção reflete a evidência de que o benefício na redução da PTS é limitado a esse subgrupo, e que a intervenção em pacientes de menor risco ou com sintomas leves não traz vantagem significativa, expondo-os a riscos desnecessários.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a CDT/PCDT deve ser evitada em qualquer caso de trombose iliofemoral, pois os estudos mostram aumento de sangramento sem benefício. Isso é uma generalização incorreta. Embora a CDT/PCDT não seja indicada para todos, há evidência de benefício na redução da PTS em subgrupos selecionados (sintomas intensos, baixo risco de sangramento, TVP iliofemoral). A alternativa nega qualquer papel para a terapia endovascular, o que contraria as diretrizes que a recomendam como opção para pacientes adequadamente selecionados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe evitar a anticoagulação inicial e realizar apenas CDT. Isso é um erro grave: a anticoagulação é a base do tratamento da TVP, prevenindo extensão do trombo, embolia pulmonar e recorrência. A CDT, isoladamente, não substitui a anticoagulação, que deve ser iniciada imediatamente e mantida por pelo menos 3 meses. Além disso, a afirmação de que a anticoagulação não influencia o risco de PTS é incorreta — embora a anticoagulação não trate diretamente a PTS, ela previne a extensão do trombo e a recorrência, fatores que contribuem para o desenvolvimento da síndrome. A alternativa inverte completamente a hierarquia terapêutica.

Gabarito: letra C