Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Insuficiência arterial crônica dos membros inferiores: abordagem e revascularização

Gabarito: letra B. Na doença arterial periférica (DAP), a revascularização não é indicada para todos os pacientes, mas sim para casos selecionados — como claudicação funcionalmente limitante refratária ao tratamento clínico otimizado e à reabilitação com exercícios — sendo eficaz em lesões aortoilíacas ou femoropoplíteas específicas. Essa conduta está alinhada às diretrizes atuais de cardiologia e cirurgia vascular, que priorizam o tratamento clínico e a modificação de fatores de risco como primeira linha, reservando a revascularização para situações em que há limitação funcional significativa ou ameaça ao membro.

A doença arterial periférica é uma manifestação da aterosclerose que acomete principalmente os membros inferiores, com prevalência crescente com a idade — de 2 a 6% em adultos com menos de 60 anos até 20 a 30% em maiores de 70 anos. O diagnóstico é clínico, com anamnese e exame físico cuidadosos, e confirmado por exames não invasivos, sendo o índice tornozelo-braquial (ITB) o principal teste de triagem. A apresentação clássica é a claudicação intermitente — dor ou fraqueza muscular isquêmica provocada pelo esforço e aliviada pelo repouso —, mas apenas 10 a 15% dos pacientes apresentam essa síndrome clássica; cerca de 50% têm sintomas atípicos e 30 a 50% são assintomáticos. Essa variabilidade de apresentação é um dos motivos pelos quais o ITB é tão importante: um valor normal não exclui a doença em todos os pacientes, especialmente naqueles com calcificação arterial (como diabéticos e renais crônicos), em que o ITB pode ser falsamente elevado.

O tratamento da DAP tem dois objetivos fundamentais: reduzir o risco cardiovascular global e aliviar os sintomas. A base do manejo é a modificação agressiva dos fatores de risco — cessação do tabagismo (obrigatória), controle da hipertensão, dislipidemia e diabetes — associada ao uso de antiagregantes plaquetários e estatinas. Para a claudicação, o tratamento de primeira linha inclui programa de exercícios supervisionados (caminhada por pelo menos 30 a 45 minutos, 3 vezes por semana, por 12 semanas) e farmacoterapia com cilostazol, que melhora a capacidade de marcha, mas não previne eventos cardiovasculares. A pentoxifilina não é mais recomendada por não ser superior ao placebo. A revascularização — endovascular ou cirúrgica — é indicada quando há claudicação grave que limita as atividades diárias e é refratária ao tratamento conservador por cerca de 6 meses, ou quando há isquemia crônica ameaçadora de membro (dor em repouso, úlcera arterial, gangrena).

A escolha entre técnica endovascular e cirurgia aberta é complexa e individualizada, dependendo da anatomia da lesão, da extensão da doença, da expectativa de vida e das comorbidades do paciente. Em geral, lesões aortoilíacas e femoropoplíteas selecionadas são tratáveis por via endovascular com bons resultados, enquanto a cirurgia aberta (bypass) é preferida para lesões mais extensas ou difusas, especialmente quando há boa veia autóloga disponível. A decisão deve ser tomada por equipe interdisciplinar, considerando que ambas as abordagens têm taxas similares de mortalidade, amputação e recorrência em muitos cenários. Não existe uma regra absoluta de priorizar uma técnica sobre a outra — a individualização é a chave.

A isquemia crônica ameaçadora de membro (CLTI, do inglês chronic limb-threatening ischemia) é o estágio mais grave da DAP, caracterizada por dor em repouso, úlceras ou gangrena. Nesses casos, a abordagem inicial NÃO é exclusivamente clínica — a revascularização urgente é frequentemente necessária para salvar o membro, e o tratamento clínico otimizado é complementar, não substituto. A demora na revascularização aumenta o risco de amputação maior. Portanto, a alternativa C está incorreta ao afirmar que a abordagem inicial deve ser exclusivamente clínica.

A pegadinha central desta questão é a generalização indevida: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a revascularização é universal (alternativa A) ou que a cirurgia aberta é sempre superior (alternativa E), quando na verdade a prática clínica é baseada em seleção criteriosa de pacientes e individualização da técnica. Guarde o princípio: tratamento clínico otimizado + exercícios primeiro; revascularização para casos selecionados com limitação funcional ou ameaça ao membro; escolha da técnica baseada em anatomia, risco e expectativa de vida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A revascularização endovascular não é indicada para todos os pacientes com DAP, independentemente de sintomas. A grande maioria dos pacientes assintomáticos ou com claudicação leve é tratada clinicamente, com modificação de fatores de risco, exercícios e farmacoterapia. A revascularização é reservada para casos selecionados: claudicação grave limitante refratária ao tratamento clínico, isquemia ameaçadora de membro ou impotência induzida por isquemia. A alternativa erra ao generalizar a indicação para todos os pacientes, ignorando a necessidade de sintomas e a falha do tratamento conservador.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque reflete exatamente a prática clínica baseada em evidências. Em pacientes com claudicação funcionalmente limitante, a revascularização pode ser considerada após tratamento clínico otimizado e programas de exercício — ou seja, quando o tratamento conservador falhou em melhorar a capacidade de marcha e a qualidade de vida. Além disso, a eficácia é reconhecida em lesões aortoilíacas ou femoropoplíteas selecionadas, que são os territórios mais comumente tratados por via endovascular com bons resultados. A alternativa acerta ao condicionar a indicação à falha do tratamento clínico e à seleção anatômica adequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Na isquemia crônica ameaçadora de membro (CLTI), a abordagem inicial não é exclusivamente clínica. Pelo contrário, a revascularização urgente é frequentemente necessária para salvar o membro, e o tratamento clínico é complementar, não substituto. A demora na revascularização aumenta o risco de amputação maior. A alternativa inverte a lógica: em vez de reservar procedimentos para falha tardia, a revascularização deve ser considerada precocemente nos casos de ameaça ao membro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Um índice tornozelo-braquial (ITB) dentro da normalidade não exclui doença arterial periférica significativa em todos os pacientes. Em pacientes com calcificação arterial — como diabéticos, renais crônicos e idosos —, as artérias podem ser incompressíveis, resultando em ITB falsamente elevado (acima de 1,4), mesmo na presença de doença obstrutiva significativa. Nesses casos, exames complementares como o índice dedo-braquial (IDB) ou a ultrassonografia Doppler são necessários. A alternativa erra ao afirmar que o ITB normal exclui a doença em todos os pacientes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cirurgia aberta não deve ser priorizada em relação às técnicas endovasculares independentemente da anatomia e do risco cirúrgico. A escolha entre as duas abordagens é individualizada, considerando a anatomia da lesão (extensão, localização, calcificação), a disponibilidade de veia autóloga, a expectativa de vida e as comorbidades do paciente. Em muitos casos, a via endovascular é preferível por ser menos invasiva, especialmente em pacientes de alto risco cirúrgico. A alternativa erra ao ignorar a necessidade de individualização e ao afirmar uma superioridade absoluta da cirurgia aberta.

Gabarito: letra B