Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — INSTITUTO AOCP 2026

Trauma pélvico com choque hemorrágico: manejo da hemorragia pélvica

Gabarito: letra C. Em paciente com fratura pélvica instável, hipotensão persistente e extravasamento de contraste em território arterial pélvico na TC, sem outra fonte de sangramento identificável, o próximo passo é a angiografia com embolização arterial seletiva ou bilateral — a conduta padrão para controle do sangramento arterial pélvico, conforme os princípios do damage control e do ATLS. As demais alternativas propõem condutas inadequadas: repetir a TC, laparotomia sem indicação, apenas estabilização óssea ou filtro de veia cava, nenhuma das quais trata diretamente a hemorragia arterial ativa.

O choque hemorrágico no trauma pélvico é uma das situações mais desafiadoras da emergência. A pelve, por sua anatomia, pode abrigar sangramentos volumosos no espaço retroperitoneal — exatamente onde o FAST tem baixa sensibilidade, como aponta o material de apoio: o FAST "não identifica adequadamente sangramentos retroperitoneais". Por isso, um FAST negativo não exclui hemorragia pélvica, e a TC com contraste, em paciente estável ou estabilizado, é o método que identifica o sítio do sangramento, sendo o "método não invasivo padrão-ouro para avaliação de lesões traumáticas de vísceras abdominais" e complementando o FAST na avaliação do retroperitônio.

O manejo inicial segue o ABCDE do trauma. Na letra C (circulação), além da reposição volêmica com hemoderivados e do uso de ácido tranexâmico (1 g EV em 10 min, seguido de 1 g em 8 h, se dentro de 3 h do trauma), o controle mecânico da pelve é fundamental: "Pelves instáveis... devem ser imediatamente estabilizadas" com cinta pélvica ou lençol ao nível dos trocânteres maiores. Essa estabilização, porém, é provisória e "não controla a maioria dos sangramentos" de origem arterial — ela reduz o volume pélvico e auxilia na formação do coágulo, mas o sangramento arterial ativo, evidenciado pelo extravasamento de contraste na TC, exige intervenção definitiva.

A estratégia atual é o damage control resuscitation: "Administração precoce de hemoderivados, uso restritivo de cristaloides, uso de antifibrinolíticos, hipotensão permissiva e cirurgia para controle de danos". Dentro desse contexto, quando a TC mostra extravasamento arterial pélvico e o paciente permanece instável ou com necessidade transfusional, a angiografia com embolização é o procedimento de escolha. O material de apoio é explícito: "Em casos nos quais a hemorragia persistir, é necessária a embolização através de angiografia". A embolização pode ser seletiva (do vaso sangrante identificado) ou bilateral (das artérias ilíacas internas) quando o sangramento é difuso ou não se localiza com precisão.

A distinção crucial que separa as alternativas é: fonte de sangramento identificada na TC (arterial pélvica) + instabilidade → embolização. Não há indicação de laparotomia exploradora com FAST negativo e TC sem outra fonte — a cavidade abdominal não é o sítio do sangramento. A estabilização óssea isolada é insuficiente para sangramento arterial ativo. E o filtro de veia cava é medida de profilaxia tromboembólica, não de controle hemorrágico. Guarde esse fluxo: estabilização mecânica inicial → TC para identificar a fonte → se arterial pélvica, angiografia com embolização.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir a TC em 6 horas para confirmar o extravasamento é conduta que atrasa o controle do sangramento em paciente instável. O extravasamento de contraste na TC já é indicação formal de intervenção — não se aguarda nova imagem. A repetição da TC poderia ser considerada em paciente estável para reavaliação, mas não diante de hipotensão persistente e necessidade transfusional contínua. A demora aumenta a morbimortalidade por choque hemorrágico prolongado e coagulopatia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora imediata não está indicada com FAST negativo e TC demonstrando sangramento exclusivamente pélvico. O FAST negativo, neste contexto, aponta que a cavidade peritoneal não é a fonte do choque — o sangramento está no retroperitônio, acessível pela angiografia, não pela laparotomia. A laparotomia "para todo instável" é dogma superado: a cirurgia é indicada quando há fonte intra-abdominal ou quando o paciente está em extremis, mas a abordagem moderna prioriza a fonte identificada. Abrir o abdome sem indicação expõe o paciente a morbidade adicional e não controla o sangramento retroperitoneal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angiografia com embolização arterial pélvica seletiva ou bilateral é a conduta correta. O extravasamento de contraste em território arterial pélvico na TC, em paciente com fratura pélvica instável e choque hemorrágico, é a indicação clássica de embolização. A embolização seletiva é preferida quando há um vaso específico sangrando; a bilateral (das artérias ilíacas internas) é opção quando o sangramento é difuso ou não localizável. O material de apoio confirma: "Em casos nos quais a hemorragia persistir, é necessária a embolização através de angiografia". Essa conduta é parte do tratamento definitivo, que envolve equipe multidisciplinar: cirurgião de trauma, ortopedista, radiologista intervencionista e cirurgião vascular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fixação externa da pelve e observação em UTI são insuficientes para sangramento arterial ativo. A estabilização mecânica (cinta, lençol, fixador externo) reduz o volume pélvico e auxilia na hemostasia por contrapressão, mas "não controla a maioria dos sangramentos" de origem arterial — o extravasamento de contraste na TC indica lesão arterial que não cessa com a estabilização óssea. A conduta seria adequada apenas se não houvesse evidência de sangramento arterial ativo e o paciente respondesse à estabilização e à reposição volêmica. Aqui, a hipotensão persistente e o extravasamento na TC demandam embolização.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O filtro de veia cava inferior profilático não tem papel no controle do sangramento pélvico agudo. Sua indicação é a prevenção de tromboembolismo pulmonar em pacientes com contraindicação à anticoagulação e alto risco de TVP — não é medida hemostática. No trauma pélvico grave, o risco de TVP é real, mas o filtro é considerado em fase posterior, após o controle do sangramento, e nunca como tratamento do choque hemorrágico. Além disso, "reduzir sangramento venoso" não é função do filtro; a hemorragia venosa pélvica é controlada por estabilização mecânica e contrapressão, não por filtro de cava.

Gabarito: letra C