Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Embolia Pulmonar de Risco Intermediário-Alto: Trombólise Dirigida por Cateter

Gabarito: letra E. O paciente apresenta embolia pulmonar (EP) de risco intermediário-alto (disfunção de VD evidenciada pela relação VD/VE aumentada, sem choque), mas com contraindicação relativa à trombólise sistêmica devido ao AVC isquêmico há 3 meses. Nesse cenário, a conduta mais adequada é a trombólise dirigida por cateter (CDT), realizada em caráter urgente com equipe de radiologia intervencionista, pois permite reduzir a carga de trombo e a pressão no ventrículo direito com menor risco de sangramento sistêmico que a trombólise plena.

A embolia pulmonar é uma obstrução aguda das artérias pulmonares por trombos, geralmente provenientes de trombose venosa profunda dos membros inferiores. A gravidade da EP é estratificada pela presença de instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão) e por marcadores de disfunção do ventrículo direito (VD), como o aumento da relação VD/VE na angiotomografia, elevação de troponina ou BNP, e sinais de sobrecarga ao ecocardiograma. O paciente do caso tem PA de 100/60 mmHg, sem choque, mas com relação VD/VE aumentada — o que o classifica como risco intermediário-alto (ou submaciça), conforme as diretrizes atuais.

A anticoagulação plena é a pedra angular do tratamento de toda EP, e o paciente já está em uso de heparina não fracionada. Porém, na EP de risco intermediário-alto, a trombólise sistêmica pode ser considerada para reduzir a mortalidade e a progressão para choque, mas a presença de AVC isquêmico recente (há 3 meses) é uma contraindicação relativa importante — o risco de sangramento intracraniano supera o benefício. É exatamente nesse cenário que a trombólise dirigida por cateter (CDT) ganha espaço: ela administra o trombolítico diretamente no trombo, com dose menor e menor risco de sangramento sistêmico, sendo uma opção para pacientes com contraindicação relativa à trombólise sistêmica ou com alto risco de sangramento.

A radiologia intervencionista tem papel central nesse contexto, pois a CDT é um procedimento percutâneo que envolve a passagem de um cateter até a artéria pulmonar obstruída, com infusão local do trombolítico ou fragmentação mecânica do trombo. A escolha entre CDT, embolectomia cirúrgica ou trombólise sistêmica depende da gravidade, das contraindicações e da disponibilidade de recursos. No caso apresentado, o paciente está estável (sem choque), mas com disfunção de VD e contraindicação relativa à trombólise sistêmica — a CDT é a conduta mais adequada, pois oferece benefício com menor risco.

A pegadinha central desta questão é a troca entre trombólise sistêmica e trombólise dirigida por cateter: a banca explora a associação automática entre EP de risco intermediário-alto e alteplase sistêmica, ignorando a contraindicação relativa do AVC recente. O candidato que não considera o histórico de AVC acaba marcando a alternativa B, que seria correta em outro contexto, mas é inadequada aqui. Guarde a fronteira: EP de risco intermediário-alto com contraindicação relativa à trombólise sistêmica → CDT; EP de alto risco (choque) → trombólise sistêmica imediata; EP de baixo risco → apenas anticoagulação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a disfunção de VD não modifica a conduta e que se deve manter apenas anticoagulação. Erro: a disfunção de VD é exatamente o marcador que eleva o risco e indica terapêutica mais agressiva. O contexto mostra que a relação VD/VE aumentada é critério de pior prognóstico e, em pacientes com contraindicação à trombólise sistêmica, a CDT é indicada. A anticoagulação isolada seria adequada para EP de baixo risco, não para risco intermediário-alto com disfunção de VD.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe trombólise sistêmica plena com alteplase (100 mg em 2 h), ignorando o AVC isquêmico há 3 meses. Erro: o AVC recente é contraindicação relativa à trombólise sistêmica pelo risco de sangramento intracraniano. A alternativa seria correta em EP de alto risco (choque) sem contraindicação, mas aqui o paciente está estável e tem contraindicação relativa — a trombólise sistêmica plena não é a conduta mais adequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere filtro de veia cava inferior como tratamento isolado. Erro: o filtro de VCI é indicado apenas quando a anticoagulação é contraindicada ou em casos selecionados de EP recorrente apesar de anticoagulação adequada. Não trata a EP já instalada e não reduz a carga de trombo no leito pulmonar. O paciente já está anticoagulado, então o filtro não é indicado como tratamento isolado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Indica embolectomia cirúrgica de rotina para qualquer EP com disfunção de VD. Erro: a embolectomia cirúrgica é reservada para casos de EP de alto risco com contraindicação à trombólise ou falha desta, não para EP de risco intermediário-alto estável. A disfunção de VD isolada não é indicação de cirurgia de rotina — a CDT é menos invasiva e mais adequada neste cenário.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Indica trombólise dirigida por cateter (CDT) em caráter urgente com equipe de radiologia intervencionista. Correta: o paciente tem EP de risco intermediário-alto (disfunção de VD) com contraindicação relativa à trombólise sistêmica (AVC recente). A CDT permite reduzir a carga de trombo e a pressão no VD com menor risco de sangramento sistêmico, sendo a conduta mais adequada. O contexto reforça que cateteres com ultrassonografia que otimizam a trombólise são opções de suporte avançado (Classe IIb, Nível B).

Gabarito: letra E — trombólise dirigida por cateter (CDT) em caráter urgente com equipe de radiologia intervencionista.