Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Radioembolização hepática (TARE/SIRT) e shunt hepatopulmonar

Gabarito: letra C. O desvio significativo do fluxo arterial para o pulmão (shunt hepatopulmonar) é uma contraindicação relativa à radioembolização com Y-90, pois aumenta o risco de pneumonite por radiação — o limiar de segurança é de aproximadamente 10–15% do shunt. A conduta correta é evitar o procedimento nesse cenário.

A radioembolização hepática, também chamada de TARE (Transarterial Radioembolization) ou SIRT (Selective Internal Radiation Therapy), é uma modalidade de tratamento locorregional para o carcinoma hepatocelular (CHC) e metástases hepáticas. O procedimento consiste na infusão, através da artéria hepática, de microesferas carregadas com o isótopo radioativo Ítrio-90 (Y-90), um emissor beta puro. Como o CHC é um tumor hipervascularizado que recebe suprimento sanguíneo predominantemente da artéria hepática (enquanto o parênquima hepático normal é irrigado principalmente pela veia porta), as microesferas se concentram seletivamente no tumor, entregando uma dose ablativa de radiação localmente.

O ponto crítico que decide esta questão é a avaliação do shunt hepatopulmonar. Antes da TARE, é obrigatória a realização de uma angiografia diagnóstica com infusão de albumina marcada com Tecnécio-99m (macroagregados de albumina — MAA) para calcular a fração do fluxo que se desvia para os pulmões. Esse estudo prévio serve justamente para quantificar o risco de pneumonite por radiação, uma complicação potencialmente grave e irreversível. Quando o shunt é significativo, uma proporção considerável das microesferas de Y-90 seria carreada para a circulação pulmonar, depositando radiação no tecido pulmonar sadio.

O limiar de segurança estabelecido na prática clínica é de aproximadamente 10–15% de shunt hepatopulmonar. Acima desse valor, o risco de pneumonite por radiação torna-se inaceitável, e a TARE deve ser evitada ou, em casos selecionados, a dose deve ser reduzida. A pneumonite por radiação é uma complicação temida, que se manifesta com dispneia, tosse seca e infiltrados pulmonares, podendo evoluir para fibrose pulmonar e insuficiência respiratória. Por isso, a quantificação do shunt é um passo inegociável no planejamento da TARE.

A alternativa C captura exatamente essa lógica: o shunt >10–15% contraindica a TARE pelo risco de pneumonite. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes. A alternativa A afirma que shunt <20% é seguro — o limiar correto é menor (10–15%), e mesmo um shunt de 15–20% já é considerado de risco. A alternativa B propõe aumentar a dose de Y-90 para compensar o shunt, o que é um erro grave: aumentar a dose aumentaria ainda mais a radiação pulmonar, agravando o risco de pneumonite. A alternativa D trata a trombose portal como contraindicação absoluta, o que não é correto — a trombose portal segmentar ou lobar pode ser uma indicação relativa, e a trombose portal completa é uma contraindicação relativa, não absoluta, dependendo do caso. A alternativa E menciona bilirrubina >1,5 mg/dL como contraindicação, mas o enunciado afirma que o paciente tem função hepática preservada, e a bilirrubina elevada é um critério de exclusão relativo, não absoluto, e não é o foco da questão.

A pegadinha central desta questão é a inversão do raciocínio: em vez de reconhecer o shunt como contraindicação, o candidato pode ser tentado a "compensar" o shunt aumentando a dose (alternativa B) ou a subestimar o risco com um limiar mais alto (alternativa A). A banca explora a confusão entre os conceitos de shunt hepatopulmonar, trombose portal e bilirrubina como critérios de exclusão para TARE.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que shunt <20% é seguro. O limiar de segurança para o shunt hepatopulmonar é de aproximadamente 10–15%. Acima de 15%, o risco de pneumonite por radiação aumenta significativamente, e a TARE deve ser evitada ou a dose reduzida. O valor de 20% está acima do limiar aceito, portanto a afirmação está incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe aumentar a dose de Y-90 para compensar o shunt. Isso é um erro grave: aumentar a dose aumentaria proporcionalmente a radiação depositada nos pulmões, agravando o risco de pneumonite por radiação. A conduta correta diante de shunt significativo é evitar a TARE ou reduzir a dose, nunca aumentá-la.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reconhece que o shunt >10–15% aumenta o risco de pneumonite por radiação e, portanto, a TARE deve ser evitada. Este é exatamente o manejo correto: o shunt hepatopulmonar significativo é uma contraindicação relativa à radioembolização, e o limiar de segurança é de aproximadamente 10–15%.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a trombose portal é contraindicação absoluta à TARE. A trombose portal é uma contraindicação relativa, não absoluta. A trombose portal segmentar ou lobar pode ser tratada com TARE, e mesmo a trombose portal completa pode ser abordada em casos selecionados, dependendo da extensão e da função hepática. A afirmação de contraindicação absoluta é incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Menciona que bilirrubina >1,5 mg/dL contraindica qualquer radioembolização. Embora a hiperbilirrubinemia seja um critério de exclusão relativo para TARE (indicando disfunção hepática), o enunciado afirma que o paciente tem função hepática preservada, e a bilirrubina não é o foco da questão. Além disso, a alternativa sugere TACE como alternativa, mas o problema central é o shunt hepatopulmonar, não a bilirrubina.

Gabarito: letra C