Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Drenagem percutânea guiada por imagem: técnica de Seldinger

Gabarito: letra C. Em coleções abdominais profundas com interposição de alças intestinais, a drenagem percutânea guiada por TC com técnica de Seldinger é a conduta mais adequada, pois permite planejar um trajeto seguro, evitando estruturas nobres e alças, e a troca progressiva de guias e dilatadores minimiza o risco de lesão. A TC é superior ao US para visualizar coleções profundas e planejar o acesso, e a presença de gás ou septações não contraindica a drenagem — pelo contrário, são indicações para ela.

A drenagem percutânea de abscessos intra-abdominais é um pilar do tratamento minimamente invasivo, especialmente em pacientes no pós-operatório, como o do caso. O objetivo é controlar o foco infeccioso (fonte da sepse) sem a morbidade de uma reabordagem cirúrgica. A escolha do método de imagem e da técnica de punção é determinada pela anatomia da coleção e pelas estruturas interpostas no trajeto.

A tomografia computadorizada (TC) é o método de escolha para guiar a drenagem de coleções profundas, pois oferece excelente resolução anatômica, permitindo identificar com precisão a coleção, suas relações com as alças intestinais, vasos e outros órgãos, e planejar um trajeto seguro. A ultrassonografia (US), embora útil para coleções superficiais e acessíveis, tem limitações importantes em coleções profundas, especialmente quando há interposição de alças intestinais com gás, que bloqueiam a passagem do feixe de ultrassom e dificultam a visualização.

A técnica de Seldinger é o método padrão para a drenagem percutânea. Ela consiste em: (1) punção da coleção com agulha fina sob guia de imagem; (2) passagem de um fio-guia através da agulha; (3) retirada da agulha, mantendo o fio no lugar; (4) dilatação progressiva do trajeto com dilatadores; e (5) introdução do cateter de drenagem sobre o fio-guia. Essa abordagem progressiva é fundamental para minimizar o trauma tecidual e o risco de lesão de estruturas interpostas, como alças intestinais, pois permite um acesso controlado e seguro.

A presença de septações na coleção não contraindica a drenagem. Embora septações possam dificultar a drenagem completa, o uso de cateteres de maior calibre, a irrigação e, em alguns casos, a instilação de fibrinolíticos podem ajudar a romper as septações e melhorar a drenagem. A presença de nível gasoso indica a presença de gás na coleção, o que é comum em abscessos causados por bactérias produtoras de gás ou por comunicação com o trato gastrointestinal, e também não contraindica a drenagem.

A conduta de adiar o procedimento ou tratar apenas com antibiótico é inadequada em um paciente com sepse de origem abdominal (febre persistente e leucocitose). O controle da fonte é essencial, e a drenagem percutânea é a opção menos invasiva para alcançá-lo. A aspiração simples sem colocação de dreno também é inadequada, pois não proporciona drenagem contínua e o abscesso tende a se reacumular.

A contraindicação absoluta à drenagem percutânea é rara. O risco de atravessar alças intestinais pode ser minimizado com um planejamento cuidadoso do trajeto, usando a TC para escolher uma janela segura. Em casos de trajeto impossível, a alternativa seria a drenagem cirúrgica, mas isso não é uma contraindicação absoluta à drenagem percutânea.

Guarde a fronteira entre TC e US e entre técnica de Seldinger e punção direta: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de conteúdo gasoso na coleção não contraindica a colocação de dreno. Pelo contrário, o gás é um achado comum em abscessos e a drenagem é o tratamento de escolha. A aspiração simples, sem deixar um dreno, não proporciona drenagem contínua e o abscesso tende a se reacumular, sendo uma conduta inadequada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ultrassonografia (US) não é o método ideal para visualizar coleções profundas com interposição de alças intestinais. O gás dentro das alças bloqueia a passagem do feixe de ultrassom, criando artefatos e dificultando a visualização da coleção. A TC é superior nesses casos, pois não é limitada pelo gás e oferece melhor resolução anatômica para planejar o trajeto.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A drenagem percutânea guiada por TC com técnica de Seldinger é a conduta mais adequada. A TC permite identificar com precisão a coleção e as estruturas interpostas, planejando um trajeto seguro. A técnica de Seldinger, com punção por agulha fina e dilatação progressiva, minimiza o risco de lesão de alças intestinais e outras estruturas, sendo o método padrão para drenagem percutânea.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Adiar o procedimento e repetir a TC em 48 horas é inadequado em um paciente com sepse de origem abdominal (febre persistente e leucocitose). O controle da fonte é essencial, e a drenagem precoce é o tratamento de escolha. A presença de septações não contraindica a drenagem; pelo contrário, é uma indicação para ela, e o atraso pode levar à piora do quadro séptico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A drenagem percutânea não é contraindicada por risco absoluto de atravessar alças intestinais. Com o planejamento cuidadoso do trajeto, usando a TC, é possível escolher uma janela segura e minimizar o risco. O tratamento apenas com antibiótico, sem controle da fonte, é inadequado em um paciente com abscesso e sepse.

Gabarito: letra C