Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Insuficiência arterial femoropoplítea: CTA versus MRA

Gabarito: letra A. Na avaliação anatômica detalhada das artérias femoropoplíteas, a MRA contrastada é a melhor escolha porque é menos afetada por calcificações e não depende de janela acústica, superando a CTA nesse cenário específico. A CTA, embora amplamente disponível, sofre com artefatos de calcificação e tem resolução inferior para vasos distais quando comparada à MRA contrastada.

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é uma manifestação da aterosclerose que compromete o fluxo sanguíneo nos membros inferiores, causando claudicação intermitente, dor em repouso e, em casos graves, isquemia crítica. O diagnóstico inicial é clínico, complementado pelo índice tornozelo-braquial (ITB) e pela ultrassonografia com Doppler, que avalia a hemodinâmica do fluxo e identifica estenoses. No caso apresentado, o US Doppler já revelou achados sugestivos de estenose significativa: onda monofásica (fluxo distal comprometido), aumento de PSV (velocidade de pico sistólico) no poplíteo proximal (indicando estenose localizada) e turbulência distal com aliasing (artefato de alta velocidade).

Quando há necessidade de planejamento cirúrgico ou endovascular, a avaliação anatômica detalhada é essencial. As duas principais modalidades não invasivas são a angiotomografia computadorizada (CTA) e a angioressonância magnética (MRA). A CTA utiliza contraste iodado e radiação ionizante, oferecendo excelente resolução espacial, especialmente para vasos de grande e médio calibre. No entanto, sua principal limitação é a presença de calcificações arteriais, que criam artefatos de endurecimento de feixe (beam hardening) e dificultam a avaliação precisa do lúmen, especialmente em vasos de menor calibre. A MRA contrastada, por sua vez, utiliza contraste à base de gadolínio e não emprega radiação ionizante. Sua grande vantagem é a capacidade de suprimir o sinal da gordura e do osso, permitindo uma visualização clara do lúmen arterial mesmo na presença de calcificações, que não geram artefatos significativos. Além disso, a MRA não depende de janela acústica, ao contrário do US, e oferece melhor resolução para vasos distais, como os infrapoplíteos.

A escolha entre CTA e MRA deve considerar o contexto clínico. Em pacientes com insuficiência renal, a MRA com gadolínio deve ser evitada devido ao risco de fibrose nefrogênica sistêmica, sendo preferível a CTA ou a arteriografia com CO2. Em pacientes com claustrofobia, marcapasso ou outros dispositivos metálicos incompatíveis, a CTA é a opção. No entanto, para a avaliação específica das artérias femoropoplíteas em um paciente com suspeita de DAOP e calcificações (comuns nessa população), a MRA contrastada é superior à CTA por ser menos afetada por calcificações e oferecer melhor detalhamento dos vasos distais.

A pegadinha desta questão está em inverter as vantagens e limitações das duas modalidades. A banca tenta fazer o candidato acreditar que a CTA é menos sensível a calcificações, quando na verdade é a MRA que tem essa vantagem. Além disso, a alternativa C sugere repetir o US Doppler com aumento de PRF para eliminar o aliasing, o que é uma medida técnica válida para melhorar a avaliação hemodinâmica, mas não substitui a necessidade de um exame anatômico para planejamento cirúrgico. A alternativa D propõe MRA sem contraste (TOF), que tem resolução espacial inferior à CTA e à MRA contrastada, sendo inadequada para planejamento detalhado. A alternativa E sugere cateterismo diagnóstico imediato, que é um exame invasivo e não avalia estruturas não vasculares, sendo reservado para casos de isquemia crítica ou quando há necessidade de intervenção simultânea.

Guarde a fronteira entre CTA e MRA: a CTA é excelente para vasos de grande calibre e tem alta disponibilidade, mas sofre com calcificações; a MRA contrastada é superior para vasos distais e menos afetada por calcificações, mas tem contraindicações específicas. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A MRA contrastada é a melhor escolha para avaliação anatômica detalhada das artérias femoropoplíteas porque é menos afetada por calcificações e não depende de janela acústica. As calcificações arteriais, comuns em pacientes com DAOP, criam artefatos significativos na CTA, mas não interferem na MRA, que utiliza princípios de ressonância magnética para gerar imagens do lúmen arterial. Além disso, a MRA oferece melhor resolução para vasos distais, como os infrapoplíteos, e não utiliza radiação ionizante. A alternativa espelha exatamente as vantagens da MRA contrastada descritas na literatura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a CTA é o método menos sensível a calcificações, o que é o oposto da realidade. A CTA é altamente sensível a calcificações, que geram artefatos de endurecimento de feixe e dificultam a avaliação precisa do lúmen. Além disso, a CTA tem resolução inferior para vasos distais quando comparada à MRA contrastada. A banca inverteu as vantagens: quem é menos afetada por calcificações é a MRA, não a CTA.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Repetir o US Doppler com aumento de PRF (frequência de repetição de pulso) é uma técnica válida para reduzir o aliasing e melhorar a avaliação hemodinâmica, mas não substitui a necessidade de um exame anatômico para planejamento cirúrgico. O US Doppler tem limitações para avaliar segmentos infrapoplíteos e artérias com placas calcificadas, que impedem a penetração do feixe de US. A questão pede um exame anatômico detalhado, e o US Doppler, mesmo otimizado, não fornece a visão tridimensional necessária para o planejamento de intervenção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A MRA sem contraste (TOF - time-of-flight) tem resolução espacial inferior à CTA e à MRA contrastada. O TOF depende do fluxo sanguíneo para gerar sinal e é mais suscetível a artefatos de movimento e a perda de sinal em fluxos lentos ou turbulentos, comuns em estenoses. Para avaliação anatômica detalhada das artérias femoropoplíteas, a MRA contrastada é superior ao TOF, pois oferece melhor definição do lúmen e das paredes vasculares.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O cateterismo diagnóstico imediato é um exame invasivo e não avalia estruturas não vasculares adjacentes. A arteriografia é o padrão-ouro para avaliação da rede vascular, mas é reservada para casos de isquemia crítica ou quando há necessidade de intervenção simultânea. No caso apresentado, o paciente tem membro viável ou marginalmente ameaçado, e a equipe deseja complementar a investigação com exame anatômico não invasivo. O cateterismo não é a primeira escolha e não avalia estruturas não vasculares, como músculos, ossos ou tecidos moles.

Gabarito: letra A