Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Tuberculose latente e imunobiológicos: rastreio antes do adalimumabe

Gabarito: letra C. A paciente tem PPD de 12 mm, e para candidatos a imunobiológicos (como o adalimumabe) o ponto de corte para tratar infecção latente por tuberculose (ILTB) é ≥ 5 mm — portanto, o PPD de 12 mm é reagente e indica ILTB, exigindo tratamento antes do início do biológico. Essa conduta está alinhada às recomendações do Ministério da Saúde para rastreio de tuberculose antes de imunobiológicos, que determinam o tratamento da ILTB em pacientes com prova tuberculínica ≥ 5 mm ou IGRA reagente, após exclusão de TB ativa.

A espondiloartrite juvenil é uma doença inflamatória crônica que, quando refratária ao metotrexato, frequentemente demanda o uso de agentes biológicos como o adalimumabe, um inibidor do fator de necrose tumoral (anti-TNF). Esses medicamentos, ao modular o sistema imunológico, aumentam o risco de reativação de infecções latentes, especialmente a tuberculose. Por isso, antes de iniciar qualquer imunobiológico, é obrigatório rastrear tanto a tuberculose ativa quanto a infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB).

O rastreio da ILTB é feito pela prova tuberculínica (PPD) ou pelo teste de liberação de interferon-gama (IGRA). A radiografia de tórax é solicitada para excluir tuberculose ativa, mas não é o exame que define a ILTB. O ponto de corte do PPD para indicar tratamento da ILTB em candidatos a imunobiológicos é ≥ 5 mm, independentemente de história de contato ou sintomas. No caso da paciente, o PPD de 12 mm é claramente reagente, configurando ILTB. Como a radiografia de tórax é normal e a paciente está assintomática, exclui-se tuberculose ativa, mas a ILTB deve ser tratada antes do início do adalimumabe.

O tratamento da ILTB segue o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Recomenda-se iniciar o imunobiológico após quatro semanas do início do tratamento da ILTB. Essa janela permite que o sistema imunológico comece a ser protegido contra a reativação da micobactéria antes da imunossupressão mais intensa. A conduta correta, portanto, é tratar a tuberculose latente antes de iniciar o biológico, e não simplesmente repetir o PPD, solicitar tomografia ou manter apenas vigilância clínica.

A pegadinha desta questão está no ponto de corte do PPD. Muitos candidatos lembram do valor de 10 mm usado na população geral, mas para pacientes que receberão imunobiológicos o limiar é menor (≥ 5 mm), justamente porque o risco de reativação é maior. A alternativa A explora exatamente esse erro ao afirmar que PPD < 15 mm não caracteriza ILTB — o que é incorreto, pois o valor de 12 mm já é suficiente para indicar tratamento. Guarde essa diferença: o ponto de corte do PPD para ILTB em candidatos a biológicos é de 5 mm, e não 10 ou 15 mm.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que PPD < 15 mm não caracteriza infecção latente. O ponto de corte para ILTB em candidatos a imunobiológicos é ≥ 5 mm, conforme as recomendações do Ministério da Saúde. O valor de 12 mm é, portanto, reagente e indica ILTB, exigindo tratamento antes do início do adalimumabe. A banca explora a confusão com o ponto de corte de 10 mm usado na população geral, mas para pacientes que receberão biológicos o limiar é menor.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Repetir o PPD em oito semanas não é a conduta adequada. O PPD de 12 mm já é reagente e indica ILTB; repetir o exame não muda o diagnóstico nem o tratamento. A conduta correta é tratar a ILTB antes de iniciar o biológico. Repetir o PPD seria indicado apenas se o primeiro exame fosse não reagente (< 5 mm) e houvesse risco de conversão, o que não é o caso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem PPD de 12 mm, que é ≥ 5 mm, configurando ILTB. Como a radiografia de tórax é normal e não há sintomas, exclui-se tuberculose ativa. A conduta correta é tratar a tuberculose latente antes de iniciar o adalimumabe, conforme as recomendações do Ministério da Saúde. O tratamento da ILTB deve ser iniciado e o biológico pode ser iniciado após quatro semanas do início do tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tomografia de tórax não é critério obrigatório antes da conduta. A radiografia simples de tórax já foi realizada e é normal, o que é suficiente para excluir tuberculose ativa na investigação inicial. A tomografia pode ser considerada em casos específicos, como suspeita de TB ativa com radiografia normal, mas não é obrigatória para todos os pacientes. O que define a conduta é o PPD reagente (≥ 5 mm), que indica ILTB e necessidade de tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter apenas vigilância clínica seria inadequado. A paciente tem PPD de 12 mm, que é reagente e indica ILTB. Sem tratamento, há risco de reativação da tuberculose durante o uso do imunobiológico. A vigilância clínica isolada não é suficiente; é necessário tratar a ILTB antes de iniciar o adalimumabe.

Gabarito: letra C — tratar tuberculose latente antes de iniciar o biológico.