Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Suplementação de ácido fólico no uso de metotrexato

Gabarito: letra A. A suplementação de ácido fólico é recomendada para reduzir os efeitos adversos hematológicos e gastrointestinais relacionados ao uso de metotrexato, pois este é um antagonista do folato que inibe a diidrofolato redutase, comprometendo a síntese de DNA em células de rápida divisão, como as da medula óssea e do trato gastrointestinal. Essa conduta é amplamente respaldada por diretrizes e pela prática clínica em reumatologia, incluindo o tratamento da artrite idiopática juvenil.

O metotrexato é um antimetabólito análogo do ácido fólico, ou seja, ele bloqueia a enzima diidrofolato redutase, impedindo a conversão do folato em sua forma ativa (tetraidrofolato). Essa ação é fundamental para seu efeito imunossupressor e anti-inflamatório, mas também é a causa de seus efeitos tóxicos, pois as células de rápida divisão (como as da medula óssea e do trato gastrointestinal) dependem do folato para a síntese de DNA. Ao inibir o metabolismo do folato, o metotrexato pode levar a citopenias (leucopenia, anemia, trombocitopenia) e a mucosite gastrointestinal (estomatite, náuseas, diarreia).

A suplementação com ácido fólico "resgata" as células normais da toxicidade do metotrexato, sem comprometer sua eficácia anti-inflamatória. Por isso, a recomendação é feita de forma rotineira, geralmente na dose de 5 a 10 mg por semana, administrada 24 a 48 horas após a dose de metotrexato, ou em doses menores diárias, exceto no dia da administração do metotrexato. Essa prática é considerada padrão-ouro no manejo de pacientes em uso dessa medicação.

É importante distinguir a suplementação de ácido fólico da suplementação de vitamina B12. Embora a deficiência de ambas possa causar anemia megaloblástica, o metotrexato não causa deficiência de vitamina B12; ele interfere especificamente no metabolismo do folato. A confusão entre essas duas vitaminas é uma armadilha comum em provas, mas a justificativa correta para a suplementação de ácido fólico no contexto do metotrexato é a prevenção dos efeitos adversos relacionados à depleção de folato.

A banca explora a confusão entre o mecanismo de ação do metotrexato e outros efeitos que não estão relacionados à suplementação de ácido fólico, como aumento da eficácia terapêutica, prevenção de deficiência de vitamina B12, interações com vacinas de vírus vivos ou estímulo à formação de colágeno. O candidato deve lembrar que o ácido fólico é um "resgate" para a toxicidade do metotrexato, não um potencializador de sua ação nem um suplemento para outras funções.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta afirma que a suplementação de ácido fólico visa reduzir os efeitos adversos hematológicos e gastrointestinais relacionados ao uso de metotrexato. Isso está correto, pois o metotrexato, ao inibir a diidrofolato redutase, depleta os estoques de folato, afetando células de rápida divisão, como as da medula óssea (causando leucopenia, anemia, trombocitopenia) e do trato gastrointestinal (causando estomatite, náuseas, diarreia). A suplementação de ácido fólico "resgata" essas células, minimizando esses efeitos adversos sem comprometer a eficácia anti-inflamatória do metotrexato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B afirma que a suplementação de ácido fólico aumenta a eficácia terapêutica do metotrexato sobre a inflamação articular. Isso é incorreto. O ácido fólico não potencializa a ação do metotrexato; ele apenas reduz seus efeitos tóxicos. A eficácia do metotrexato é determinada pela dose e pela resposta individual do paciente, não pela suplementação de folato. Na verdade, a suplementação de ácido fólico é feita justamente para permitir que o paciente continue usando o metotrexato em dose eficaz, sem sofrer os efeitos adversos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C afirma que a suplementação de ácido fólico previne deficiência de vitamina B12 associada ao metotrexato. Isso é incorreto. O metotrexato não causa deficiência de vitamina B12; ele interfere especificamente no metabolismo do folato. Embora a deficiência de ambas as vitaminas possa causar anemia megaloblástica, os mecanismos são distintos. A suplementação de ácido fólico não tem efeito sobre os níveis de vitamina B12.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D afirma que a suplementação de ácido fólico evita interações com vacinas de vírus vivos. Isso é incorreto. A interação com vacinas de vírus vivos está relacionada ao uso de imunossupressores em geral, incluindo o metotrexato, mas não é prevenida pela suplementação de ácido fólico. A recomendação de evitar vacinas de vírus vivos em pacientes imunossuprimidos é uma precaução independente, não relacionada à suplementação de folato.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E afirma que a suplementação de ácido fólico estimula a formação de colágeno para proteção osteoarticular. Isso é incorreto. O ácido fólico não tem relação direta com a síntese de colágeno. A formação de colágeno é influenciada por outros nutrientes, como vitamina C e aminoácidos. A suplementação de ácido fólico no contexto do metotrexato é exclusivamente para minimizar os efeitos adversos hematológicos e gastrointestinais.

Gabarito: letra A