Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Pancitopenia em criança: quando a dor musculoesquelética não é reumatológica

Gabarito: letra B. O quadro de dor óssea/articular inespecífica, febre baixa, palidez e pancitopenia (anemia + leucopenia + trombocitopenia) em criança de 8 anos levanta forte suspeita de leucemia aguda, e a conduta imediata é a solicitação de mielograma para confirmação diagnóstica — antes de qualquer tratamento empírico com anti-inflamatórios, corticoides ou imunossupressores.

O caso é um clássico desafio diagnóstico na pediatria: sintomas musculoesqueléticos (dor nas pernas, claudicação, dificuldade para levantar) são extremamente comuns e, na maioria das vezes, benignos — mas quando vêm acompanhados de sinais sistêmicos e alterações hematológicas, o raciocínio muda completamente. A criança não tem sinais claros de sinovite (sem calor local, sem derrame, sem rubor), o que já afasta a artrite idiopática juvenil como primeira hipótese. A presença de pancitopenia é o dado que redireciona o diagnóstico: leucemia aguda, anemia aplástica e outras doenças da medula óssea cursam com essa tríade hematológica, e a dor óssea ocorre pela infiltração neoplásica da medula e do periósteo.

A febre baixa e a palidez reforçam a suspeita de doença infiltrativa da medula. Na leucemia linfoblástica aguda (o tipo mais comum na infância), a proliferação de blastos na medula óssea causa: (1) insuficiência medular — anemia (palidez, fadiga), neutropenia (infecções, febre) e trombocitopenia (petéquias, sangramentos); (2) infiltração de tecidos — dor óssea, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia; (3) sintomas constitucionais — febre, perda de peso, sudorese noturna. A dor nas pernas pode ser o sintoma inicial e, por vezes, o único por semanas, simulando doenças reumatológicas ou ortopédicas.

O mielograma (aspirado de medula óssea) é o exame que confirma o diagnóstico ao demonstrar a presença de blastos. É um procedimento rápido, realizado com sedação ou anestesia local, e essencial para não atrasar o início do tratamento oncológico. A conduta correta diante da suspeita é investigar antes de tratar: iniciar corticoide ou metotrexato sem diagnóstico firmado pode mascarar a leucemia (o corticoide, inclusive, é parte do tratamento da LLA e pode induzir remissão temporária, atrasando o diagnóstico e piorando o prognóstico).

A distinção crucial que a questão explora é entre doença reumatológica (artrite idiopática juvenil, lúpus, febre reumática) e doença onco-hematológica (leucemia). Ambas podem causar dor musculoesquelética e febre, mas a pancitopenia é um sinal de alerta que praticamente exclui as doenças reumáticas como causa primária — elas cursam mais com anemia inflamatória leve e leucocitose, não com a supressão global das três séries. A artrite idiopática juvenil, por exemplo, apresenta sinovite (derrame, calor, limitação funcional) e geralmente leucocitose com neutrofilia; a pancitopenia é incomum e, quando presente, sugere outra etiologia (como lúpus com mielossupressão ou síndrome de ativação macrofágica).

A pegadinha da banca está em oferecer opções de tratamento reumatológico (naproxeno, metotrexato, prednisolona, infiltração) que seriam adequadas se o diagnóstico fosse artrite — mas que são contraindicadas diante da suspeita de leucemia, pois mascaram os sintomas e atrasam o diagnóstico. O princípio é: nunca tratar empiricamente uma suspeita de malignidade sem confirmação diagnóstica. A solicitação do mielograma é o passo obrigatório e inadiável.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar naproxeno (AINE) seria adequado para uma artrite inflamatória, mas aqui não há sinovite clara e há pancitopenia — um sinal de alarme para doença medular. Tratar com anti-inflamatório sem investigar a pancitopenia atrasa o diagnóstico de uma possível leucemia e não resolve a causa de base. O naproxeno pode até aliviar a dor, mas mascara o quadro e adia o mielograma.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pancitopenia + dor óssea + febre + palidez em criança é a apresentação clássica de leucemia aguda. O mielograma é o exame que confirma o diagnóstico ao identificar blastos na medula óssea. É a conduta mais apropriada porque investiga a causa antes de qualquer tratamento, evitando mascarar a doença. A rapidez é essencial: o atraso diagnóstico piora o prognóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Metotrexato é um imunossupressor usado na artrite idiopática juvenil e em outras doenças reumáticas. Iniciá-lo sem diagnóstico firmado é um erro grave: além de não tratar a leucemia, pode mascarar os sintomas e causar mielossupressão adicional, confundindo ainda mais o quadro. Só deve ser iniciado após confirmação diagnóstica de doença reumática.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Infiltração articular com triancinolona (corticoide intra-articular) é um procedimento para artrite com sinovite localizada. A paciente não tem derrame articular nem sinais claros de sinovite — a dor é difusa e provavelmente óssea, não articular. Além disso, o uso de corticoide (mesmo local) pode mascarar sintomas sistêmicos e atrasar o diagnóstico de leucemia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Prednisolona (corticoide sistêmico) é usada em várias doenças reumáticas e também faz parte do tratamento da leucemia linfoblástica aguda. Porém, iniciá-la antes do diagnóstico é perigoso: ela induz rápida melhora clínica (reduz a dor, a febre e até os blastos circulantes), mascarando a doença e dificultando o diagnóstico precoce. O mielograma deve vir antes de qualquer corticoide.

Gabarito: letra B — solicitar mielograma é a conduta correta diante da suspeita de leucemia aguda.