Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Espondiloartrite axial (espondilite anquilosante) e o papel da imagem

Gabarito: letra C. O quadro descrito — dor lombar inflamatória (piora ao repouso, melhora com movimento), rigidez matinal prolongada, sacroileíte bilateral à ressonância magnética e HLA-B27 positivo — é clássico de espondiloartrite axial (espondilite anquilosante). Nesse contexto, a ressonância magnética é o exame mais sensível para a detecção precoce da sacroileíte, pois identifica edema ósseo (osteíte) e erosões antes que as alterações estruturais apareçam na radiografia simples.

A espondiloartrite axial é uma doença inflamatória crônica que acomete preferencialmente o esqueleto axial — sacroilíacas, coluna vertebral e, em menor grau, articulações periféricas. O diagnóstico é eminentemente clínico, apoiado por exames de imagem e laboratoriais. A dor lombar inflamatória é o sintoma cardinal: tem início insidioso, dura mais de três meses, piora com o repouso e melhora com a atividade física — exatamente o oposto da dor mecânica/degenerativa, que melhora com o repouso e piora com o movimento. A rigidez matinal prolongada (mais de 30–60 minutos) é outro marcador de atividade inflamatória.

A propedêutica por imagem tem papel central. A radiografia simples das sacroilíacas é o exame inicial clássico, mas tem baixa sensibilidade na fase precoce: as alterações (erosões, esclerose, alargamento ou anquilose) demoram anos para se tornar visíveis. A ressonância magnética, por sua vez, detecta a sacroileíte ativa — edema da medula óssea subcondral, osteíte, capsulite, sinovite e entesite — muito antes das alterações radiográficas, sendo o método de escolha para o diagnóstico precoce. A ultrassonografia não é útil para avaliar as sacroilíacas por serem articulações profundas; seu papel limita-se a articulações periféricas e enteses superficiais.

O HLA-B27 é um marcador genético fortemente associado à doença, presente em cerca de 90% dos pacientes com espondilite anquilosante, mas não é obrigatório para o diagnóstico — sua ausência não exclui a doença, e sua presença isolada, sem quadro clínico, não a confirma. O FAN (fator antinuclear) é um exame de triagem para lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes, sem papel na classificação das espondiloartrites.

A pegadinha central desta questão está em confundir o papel de cada exame: a radiografia é o exame inicial, mas não confirma precocemente; a ressonância é o método mais sensível para a fase inicial; a ultrassonografia não avalia sacroilíacas; e o HLA-B27 é um marcador de risco, não um critério obrigatório. Guarde essa hierarquia — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radiografia simples de joelhos não tem qualquer papel na confirmação da sacroileíte. O exame radiográfico relevante seria das articulações sacroilíacas, e mesmo assim com sensibilidade limitada na fase precoce — as alterações estruturais (erosões, esclerose, anquilose) demoram anos para aparecer. A radiografia de joelhos poderia avaliar a artrite periférica, mas não a sacroileíte, que é o achado central do caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O FAN (fator antinuclear) é um marcador de autoimunidade, utilizado na investigação de lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças do colágeno. Não faz parte dos critérios diagnósticos ou de classificação das espondiloartrites. A positividade do FAN não é necessária — nem útil — para classificar a espondilite anquilosante.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressonância magnética é, de fato, o exame mais sensível para a detecção precoce da sacroileíte. Ela identifica a inflamação ativa — edema da medula óssea subcondral (osteíte), sinovite, capsulite e entesite — antes que as alterações estruturais se tornem visíveis na radiografia. No caso descrito, a RM já evidenciou sacroileíte ativa bilateral, confirmando o diagnóstico precocemente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ultrassonografia não é o método de escolha para avaliar as articulações sacroilíacas. Por serem articulações profundas, cobertas por grande massa muscular e óssea, a US não consegue visualizá-las adequadamente. Seu papel limita-se a articulações periféricas e enteses superficiais (como tendões e bursas). O método de escolha para sacroileíte é a ressonância magnética.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O HLA-B27 é um marcador genético fortemente associado à espondiloartrite axial, mas não é obrigatório para a classificação da doença. Sua ausência não exclui o diagnóstico, e sua presença isolada não o confirma. O diagnóstico é clínico, apoiado por imagem e, quando disponível, pelo HLA-B27 — que funciona como um dado adicional, não como critério obrigatório.

Gabarito: letra C — a ressonância magnética é o exame mais sensível para a detecção precoce da sacroileíte.