Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Febre reumática: diagnóstico e profilaxia secundária

Gabarito: letra E. O quadro descrito — artrite migratória de grandes articulações, coreia de Sydenham e febre, com antecedente de faringite estreptocócica — é clássico de febre reumática (FR). A profilaxia secundária com penicilina benzatina é indicada para todos os pacientes com FR, mesmo na ausência de cardite, pois previne novas infecções estreptocócicas e a progressão da doença cardíaca reumática. Essa conduta é consagrada nas diretrizes de cardiologia e reumatologia pediátrica.

A febre reumática é uma doença inflamatória sistêmica, de natureza autoimune, que ocorre como sequela tardia de uma infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes), geralmente uma faringoamigdalite. A infecção desencadeia uma resposta imunológica cruzada: anticorpos produzidos contra o estreptococo passam a atacar tecidos do próprio organismo, principalmente coração, articulações, sistema nervoso central e pele. O pico de incidência ocorre entre 5 e 15 anos, e o diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos Critérios de Jones (revisados), que exigem a presença de dois critérios maiores, ou um maior e dois menores, além de evidência de infecção estreptocócica recente.

Os critérios maiores são: cardite, poliartrite, coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. Os critérios menores incluem febre, artralgia, elevação de provas de fase aguda (VHS e PCR) e intervalo PR prolongado no eletrocardiograma. No caso apresentado, temos poliartrite (critério maior) e coreia (critério maior), além de febre e VHS elevado (critérios menores) — o que fecha o diagnóstico mesmo sem a evidência laboratorial de infecção estreptocócica, que é exigida apenas para confirmar a infecção prévia, não para o diagnóstico em si quando há dois critérios maiores.

A coreia de Sydenham (ou coreia menor) é uma manifestação neurológica da FR caracterizada por movimentos involuntários, rápidos e irregulares, que pioram com estresse e desaparecem durante o sono — exatamente o descrito no enunciado. Ela pode aparecer de forma isolada, semanas ou meses após a infecção, e tem caráter autolimitado, com resolução espontânea em semanas a meses, embora possa recorrer. O tratamento é sintomático, com agentes como haloperidol ou ácido valproico nos casos mais graves; corticoides não são a primeira escolha para a coreia isolada.

A profilaxia secundária é a pedra angular do manejo da FR. Consiste na administração regular de antibiótico para prevenir novas infecções estreptocócicas, que poderiam reativar a doença e causar dano cardíaco progressivo. A penicilina benzatina (1.200.000 UI intramuscular a cada 3-4 semanas) é o esquema de escolha. A duração da profilaxia varia conforme a presença de cardite: pacientes sem cardite devem mantê-la por 5 anos ou até os 21 anos (o que for mais longo); pacientes com cardite devem mantê-la por 10 anos ou até os 40 anos (ou por toda a vida, se houver lesão valvar grave). Portanto, a profilaxia é indicada mesmo na ausência de cardite — é exatamente o que afirma a alternativa E.

A grande pegadinha desta questão está na alternativa D: ela afirma que o diagnóstico depende da elevação de ASO ou cultura positiva. Isso é incorreto porque, embora a evidência de infecção estreptocócica seja um dos componentes dos Critérios de Jones, o diagnóstico pode ser firmado com dois critérios maiores sem essa evidência laboratorial — como no caso da coreia isolada, que pode surgir meses após a infecção, quando os títulos de ASO já caíram. A banca explora a confusão entre "evidência de infecção prévia" (que fortalece o diagnóstico) e "dependência" dessa evidência (que não existe quando há dois critérios maiores).

Guarde a distinção central: profilaxia secundária é para todos (com ou sem cardite), e o diagnóstico não depende obrigatoriamente da confirmação laboratorial da infecção estreptocócica quando há dois critérios maiores. É nesses dois pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a presença de coreia e artrite, na ausência de cardite, torna o diagnóstico improvável. É exatamente o oposto: coreia e artrite são dois critérios maiores dos Critérios de Jones, e a presença de dois critérios maiores é suficiente para o diagnóstico de febre reumática, independentemente da cardite. A cardite é apenas um dos critérios maiores, não um requisito obrigatório. A banca inverte a lógica: a ausência de cardite não enfraquece o diagnóstico quando há outros dois critérios maiores presentes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a evolução neurológica (coreia) costuma ser definitiva e progressiva. É o contrário: a coreia de Sydenham é autolimitada, com resolução espontânea em semanas a meses, e não é progressiva. Embora possa haver recorrência, especialmente em associação com novas infecções estreptocócicas, o curso típico é de melhora gradual sem déficit neurológico permanente. A banca troca o caráter autolimitado por "definitivo e progressivo", o que não corresponde à realidade clínica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento de escolha para os movimentos involuntários (coreia) é prednisona em altas doses. A coreia de Sydenham é tratada com medidas sintomáticas: repouso, redução de estímulos e, nos casos moderados a graves, fármacos antipsicóticos (como haloperidol) ou anticonvulsivantes (como ácido valproico). Corticoides não são a primeira escolha para a coreia isolada; eles são reservados para cardite grave ou outras manifestações inflamatórias intensas. A banca troca a classe terapêutica correta (antipsicóticos/anticonvulsivantes) por corticoides em altas doses.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico depende da elevação de ASO ou de cultura positiva de orofaringe. Embora a evidência de infecção estreptocócica recente seja um dos componentes dos Critérios de Jones, ela não é obrigatória para o diagnóstico quando há dois critérios maiores — como no caso da coreia e artrite. Além disso, a coreia pode surgir meses após a infecção, quando os títulos de ASO já podem ter caído, e a cultura de orofaringe costuma ser negativa nessa fase tardia. A banca transforma um critério de suporte em requisito indispensável, o que é incorreto.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a profilaxia secundária com penicilina benzatina é indicada mesmo na ausência de cardite. É exatamente a conduta recomendada: todos os pacientes com febre reumática, independentemente da presença de cardite, devem receber profilaxia secundária para prevenir novas infecções estreptocócicas e evitar a progressão da doença. A duração varia conforme a cardite (5 anos ou até 21 anos sem cardite; 10 anos ou até 40 anos com cardite), mas a indicação é universal. A alternativa espelha corretamente a diretriz de que a profilaxia não é condicionada à presença de cardite.

Gabarito: letra E