Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Nefrite lúpica classe IV: indução de remissão

Gabarito: letra A — estão corretas apenas as opções II (pulsoterapia com metilprednisolona + ciclofosfamida EV + hidroxicloroquina) e V (prednisona + micofenolato de mofetila + hidroxicloroquina). Para a nefrite lúpica proliferativa (classe IV), as diretrizes reconhecem como terapia de indução inicial o esquema com ciclofosfamida endovenosa ou com micofenolato de mofetila, ambos associados a corticoide e hidroxicloroquina — a azatioprina, o metotrexato e a ciclosporina não são opções de indução para esse padrão.

A nefrite lúpica é uma das manifestações mais graves do lúpus eritematoso sistêmico (LES), doença autoimune crônica que acomete preferencialmente mulheres jovens. O quadro clínico descrito — edema, hematúria, urina espumosa, proteinúria em faixa nefrótica, alopecia, úlceras orais e lesão em "asa de borboleta" — é clássico de LES com acometimento renal. A classificação da nefrite lúpica (ISN/RPS) divide as lesões em seis classes; as classes III e IV são as proliferativas, caracterizadas por proliferação celular endocapilar e depósitos imunes, e são as que apresentam pior prognóstico, com risco de progressão para doença renal terminal se não tratadas adequadamente.

A terapia de indução visa alcançar a remissão da atividade inflamatória renal. Para as classes proliferativas (III e IV), as opções de primeira linha reconhecidas são: (1) ciclofosfamida endovenosa em pulsos mensais (esquema do NIH) associada a corticoide em dose alta (pulsoterapia com metilprednisolona seguida de prednisona oral); ou (2) micofenolato de mofetila (MMF) associado a corticoide. Ambos os esquemas são equivalentes em eficácia para a indução, conforme os estudos ALMS e Euro-Lupus. A hidroxicloroquina é recomendada para todos os pacientes com LES, pois reduz a atividade da doença, previne recidivas e melhora a sobrevida — por isso aparece em todas as opções corretas.

A azatioprina é uma opção de manutenção (após a indução), não de indução — embora seja usada em casos de nefrite menos grave ou como alternativa de manutenção, não é a primeira escolha para indução na classe IV. O metotrexato é usado para manifestações articulares e cutâneas do LES, mas não tem papel na nefrite lúpica proliferativa. A ciclosporina pode ser considerada em casos selecionados (ex.: nefrite membranosa classe V), mas não é opção de indução para a classe IV. A banca explora exatamente essa distinção: o candidato que confunde as fases do tratamento (indução × manutenção) ou as classes de nefrite (proliferativa × membranosa) erra a questão.

Guarde o critério decisivo: para nefrite lúpica proliferativa (classe IV), a indução é feita com ciclofosfamida EV ou micofenolato de mofetila, sempre com corticoide e hidroxicloroquina. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Item I — ❌ Incorreto

A associação de corticoide com azatioprina não é opção de indução para a nefrite lúpica classe IV. A azatioprina é uma droga de manutenção — usada após a indução para manter a remissão — e não tem eficácia comprovada como agente de indução nas formas proliferativas. A banca troca a fase do tratamento: indução (ciclofosfamida ou MMF) × manutenção (azatioprina ou MMF).

Item II — ✅ Correto

A pulsoterapia com metilprednisolona (corticoide em dose alta EV) associada à ciclofosfamida endovenosa é um dos esquemas de indução clássicos e reconhecidos para a nefrite lúpica classe IV. A hidroxicloroquina é adjuvante recomendado em todos os pacientes com LES. Este é o esquema do NIH, validado por ensaios clínicos.

Item III — ❌ Incorreto

O metotrexato não é opção para nefrite lúpica. Ele é utilizado no LES para manifestações articulares e cutâneas, mas não tem papel na terapia da nefrite proliferativa — não há evidência de eficácia para induzir remissão renal. A banca associa uma droga de uso dermatológico/articular ao contexto renal, o que é um erro conceitual.

Item IV — ❌ Incorreto

A ciclosporina não é opção de indução para a nefrite lúpica classe IV. Ela pode ser considerada em casos de nefrite membranosa (classe V) ou como alternativa em situações específicas, mas não é primeira linha para as formas proliferativas. A banca troca a classe de nefrite: a ciclosporina tem algum papel na classe V, não na IV.

Item V — ✅ Correto

A prednisona (corticoide oral) associada ao micofenolato de mofetila é o outro esquema de indução de primeira linha reconhecido para a nefrite lúpica classe IV, com eficácia equivalente à ciclofosfamida (estudo ALMS). A hidroxicloroquina é adjuvante padrão. Este é o esquema preferido em mulheres em idade fértil, por preservar a fertilidade.

Gabarito: letra A — corretas apenas II e V.