Questão de Medicina — Médico da Família — INSTITUTO AOCP 2026

Abordagem inicial de suspeita de doença reumatológica na infância

Gabarito: letra C. Na suspeita de doença reumatológica em criança, a investigação inicial deve ser direcionada a afastar diagnósticos mais comuns e a caracterizar o processo inflamatório, sendo o conjunto mais apropriado o hemograma, PCR/VHS e radiografia simples — exames de baixo custo, amplamente disponíveis na atenção básica e que fornecem dados essenciais sobre inflamação sistêmica e alterações ósseas/articulares. A radiografia simples é o exame de imagem inicial de escolha para avaliação de articulações, enquanto marcadores inflamatórios como PCR e VHS ajudam a confirmar a presença de inflamação, e o hemograma pode revelar anemia, leucocitose ou outras alterações sugestivas de doença sistêmica.

A criança de 2 anos com dor articular há dois meses, rigidez matinal e aumento de volume articular, sem febre, levanta a suspeita de artrite idiopática juvenil (AIJ), a doença reumatológica mais comum na infância. A AIJ é definida como artrite persistente por mais de seis semanas em criança menor de 16 anos, após exclusão de outras causas. No entanto, antes de fechar esse diagnóstico, é fundamental excluir outras etiologias de dor articular na infância, como infecções (artrite séptica, osteomielite), neoplasias (leucemia, tumores ósseos), trauma oculto e doenças inflamatórias. Por isso, a abordagem inicial na atenção básica não deve partir diretamente para exames imunológicos específicos (FAN, anti-DNA, fator reumatoide, anti-CCP), mas sim para uma avaliação inicial que inclua exames de triagem.

O hemograma é essencial para avaliar a presença de anemia, leucocitose ou leucopenia, trombocitose ou trombocitopenia — alterações que podem sugerir doença inflamatória sistêmica ou até mesmo leucemia, que pode se apresentar com dor óssea e articular. A PCR (proteína C reativa) e o VHS (velocidade de hemossedimentação) são marcadores inespecíficos de inflamação que, quando elevados, reforçam a suspeita de processo inflamatório ativo, mas não são específicos de nenhuma doença. A radiografia simples da articulação afetada é o exame de imagem inicial de escolha, pois pode revelar derrame articular, osteopenia justarticular, erosões ósseas ou até mesmo lesões líticas sugestivas de neoplasia. Esses três exames, em conjunto, fornecem uma base sólida para a decisão de encaminhar a criança ao reumatologista pediátrico ou para investigação adicional.

É importante destacar que exames como FAN, anti-DNA, fator reumatoide, anti-CCP, HLA-B27 e complemento sérico são exames mais específicos, que devem ser solicitados quando há forte suspeita clínica de uma doença autoimune específica, e geralmente após avaliação especializada. Na atenção básica, a solicitação indiscriminada desses exames pode gerar resultados falso-positivos, especialmente o FAN, que pode estar positivo em crianças saudáveis ou em infecções virais. Além disso, exames de imagem avançados como ressonância magnética, tomografia computadorizada e cintilografia óssea não são indicados como primeira linha na investigação inicial de dor articular em criança, sendo reservados para casos selecionados após avaliação especializada.

A pegadinha desta questão está em associar a suspeita de doença reumatológica diretamente a exames imunológicos específicos, quando na verdade a abordagem inicial deve ser mais ampla e incluir exames de triagem. O médico de família deve pensar em termos de probabilidade pré-teste: na atenção básica, a maioria das dores articulares em crianças tem causas benignas e autolimitadas, e mesmo quando há suspeita de doença reumática, a investigação inicial deve ser gradual e racional. O encaminhamento ao especialista não deve ser adiado, mas os exames iniciais ajudam a direcionar a investigação e a priorizar o encaminhamento.

Guarde o princípio da racionalidade diagnóstica: na atenção básica, comece com exames simples, baratos e acessíveis que ajudem a caracterizar o problema e a excluir causas mais graves. Exames específicos e de imagem avançada são reservados para a confirmação diagnóstica, geralmente em nível secundário ou terciário. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada da articulação não é o exame de imagem inicial de escolha na avaliação de dor articular em criança. A TC expõe a criança a radiação ionizante e é inferior à radiografia simples para avaliação inicial de alterações ósseas e articulares. Além disso, FAN e anti-DNA são exames imunológicos específicos que não devem ser solicitados como primeira linha na investigação inicial, especialmente sem forte suspeita clínica de lúpus eritematoso sistêmico (LES). O FAN pode ser positivo em crianças saudáveis, gerando ansiedade e investigação desnecessária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Embora o fator reumatoide e o complemento sérico sejam exames relevantes na investigação de doenças reumáticas, eles não fazem parte da abordagem inicial na atenção básica. O fator reumatoide é positivo em apenas 5-10% das crianças com AIJ (forma poliarticular), sendo pouco sensível. A ressonância magnética é um exame de imagem avançado, caro e de difícil acesso na atenção básica, não sendo indicado como primeira linha. A RM pode ser útil em casos selecionados, mas não na investigação inicial de uma criança com dor articular sem sinais de alarme.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O hemograma, PCR/VHS e radiografia simples constituem o conjunto de exames mais apropriado para a abordagem inicial na suspeita de doença reumatológica na infância. O hemograma avalia a presença de anemia, leucocitose ou outras alterações que podem sugerir doença inflamatória ou até mesmo leucemia. PCR e VHS são marcadores inespecíficos de inflamação que ajudam a confirmar a presença de processo inflamatório ativo. A radiografia simples da articulação afetada é o exame de imagem inicial de escolha, podendo revelar derrame articular, osteopenia justarticular ou erosões ósseas. Esses exames são baratos, acessíveis e fornecem dados essenciais para a decisão de encaminhamento ao especialista.

Alternativa D — ❌ Incorreta

HLA-B27 é um exame genético que pode estar associado a espondiloartropatias, como espondilite anquilosante e artrite reativa, mas não é um exame de triagem inicial na investigação de dor articular em criança. O FAN, como já mencionado, não deve ser solicitado indiscriminadamente. O ecocardiograma não tem indicação na avaliação inicial de dor articular, a menos que haja suspeita de cardite reumática, o que não é o caso descrito (criança sem febre, sem sopro, sem outros sintomas). A combinação desses exames não é apropriada para a abordagem inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Anti-CCP é um exame específico para artrite reumatoide, doença rara na infância, e não deve ser solicitado como primeira linha. A cintilografia óssea é um exame de medicina nuclear que pode ser útil na investigação de osteomielite, tumores ósseos ou fraturas ocultas, mas não é indicado como exame inicial na avaliação de dor articular em criança, especialmente sem sinais de alarme como febre, recusa de deambulação ou dor noturna intensa. A combinação desses exames é inadequada para a abordagem inicial na atenção básica.

Gabarito: letra C — hemograma, PCR/VHS e radiografia simples são os exames iniciais mais apropriados na suspeita de doença reumatológica na infância, pois são acessíveis, baratos e fornecem dados essenciais para a triagem e o encaminhamento adequado.