Artrite idiopática juvenil: subtipo artrite relacionada à entesite
Gabarito: letra D. O menino de 9 anos apresenta dor lombar inflamatória (rigidez matinal, piora ao repouso), sacroileíte ativa bilateral na ressonância, HLA-B27 positivo e histórico familiar de espondiloartrite axial — um conjunto que preenche os critérios de classificação da artrite relacionada à entesite (ERA), subtipo da artrite idiopática juvenil (AIJ) que engloba as espondiloartrites na infância. A presença de entesite (dor à palpação no calcanhar) e a associação com HLA-B27 e sacroileíte são os elementos-chave que afastam os demais subtipos.
A artrite idiopática juvenil (AIJ) é o termo que reúne um grupo heterogêneo de artrites crônicas que se iniciam antes dos 16 anos, com duração mínima de 6 semanas e exclusão de outras causas. A classificação mais utilizada é a da International League of Associations for Rheumatology (ILAR), que divide a doença em subtipos com base em características clínicas e laboratoriais: oligoarticular (persistente ou estendida), poliarticular (fator reumatoide positivo ou negativo), sistêmica, psoriásica, artrite relacionada à entesite e artrite indiferenciada. Cada subtipo tem um perfil clínico, um prognóstico e uma abordagem terapêutica distintos — por isso a classificação correta é essencial.
A artrite relacionada à entesite (ERA) é o subtipo que corresponde às espondiloartrites na infância. Seus critérios de classificação incluem a presença de artrite e entesite, ou artrite ou entesite acompanhadas de pelo menos dois dos seguintes: dor sacroilíaca ou lombalgia inflamatória, presença de HLA-B27, início da doença em menino com mais de 6 anos, uveíte anterior aguda, história de espondiloartrite em familiar de primeiro grau. O caso clínico apresentado preenche vários desses critérios: artrite (joelho), entesite (calcanhar), lombalgia inflamatória, HLA-B27 positivo, sexo masculino com 9 anos e pai com espondiloartrite axial. A sacroileíte ativa bilateral na ressonância confirma o envolvimento axial, que é a marca das espondiloartrites.
A distinção entre os subtipos é o ponto central da questão. A oligoarticular acomete até 4 articulações nos primeiros 6 meses de doença, sendo a persistente quando o número se mantém e a estendida quando evolui para mais de 4 articulações após esse período. A poliarticular acomete 5 ou mais articulações, com fator reumatoide positivo ou negativo. A sistêmica é definida pela febre diária e pelo rash evanescente, além da artrite. Nenhum desses subtipos contempla a entesite, a sacroileíte ou a associação com HLA-B27 — características que são exclusivas da ERA. A pegadinha da banca está em tentar classificar o paciente pelos subtipos mais comuns (oligoarticular ou poliarticular) sem considerar o padrão axial e a entesite, que são o cerne do caso.
Guarde a fronteira que separa a ERA dos demais subtipos: a presença de entesite e/ou sacroileíte com HLA-B27 positivo e história familiar de espondiloartrite aponta diretamente para a artrite relacionada à entesite, mesmo que o paciente também tenha artrite periférica. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A oligoarticular persistente é definida pela artrite em até 4 articulações nos primeiros 6 meses de doença, sem acometimento de outras articulações após esse período. O paciente tem artrite em joelho e calcanhar (entesite), mas o quadro é dominado pela sacroileíte bilateral e pela lombalgia inflamatória, que não fazem parte da definição de oligoarticular. Além disso, a associação com HLA-B27 e o histórico familiar de espondiloartrite não são características desse subtipo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A oligoarticular estendida é a evolução da forma oligoarticular que, após os primeiros 6 meses, passa a acometer mais de 4 articulações. O paciente não apresenta esse padrão de evolução — o quadro é de artrite periférica associada a entesite e sacroileíte, o que o enquadra na artrite relacionada à entesite, não na oligoarticular estendida.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A poliarticular fator reumatoide negativo acomete 5 ou mais articulações nos primeiros 6 meses, com fator reumatoide negativo. Embora o paciente tenha fator reumatoide negativo, o número de articulações acometidas (joelho e calcanhar) não atinge o critério de 5 ou mais, e o quadro axial (sacroileíte) e a entesite não são características desse subtipo. A presença de HLA-B27 e o histórico familiar de espondiloartrite apontam para a ERA.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A artrite relacionada à entesite (ERA) é o subtipo da AIJ que engloba as espondiloartrites na infância. O paciente preenche os critérios: artrite (joelho), entesite (calcanhar), lombalgia inflamatória (dor lombar com rigidez matinal e piora ao repouso), HLA-B27 positivo, sexo masculino com 9 anos e pai com espondiloartrite axial. A sacroileíte ativa bilateral na ressonância confirma o envolvimento axial, que é a marca das espondiloartrites. Todos esses elementos são exclusivos da ERA e não se aplicam aos demais subtipos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A artrite idiopática juvenil sistêmica é definida pela presença de febre diária (por pelo menos 2 semanas) e rash evanescente, acompanhados de artrite. O paciente não apresenta febre nem rash — o quadro é de dor lombar inflamatória, entesite e sacroileíte, que são características da artrite relacionada à entesite, não da forma sistêmica.
Gabarito: letra D — artrite relacionada à entesite.