Questão de Medicina — Angiologia — Avança SP 2023

Trauma vascular: o papel da arteriografia no diagnóstico

Gabarito: letra D. A arteriografia é o exame de maior sensibilidade para a caracterização do trauma vascular, sendo considerada o padrão-ouro para a avaliação da árvore vascular, pois permite visualizar toda a anatomia arterial e venosa, determinar com precisão o local exato da lesão e, ainda, possibilitar o tratamento endovascular no mesmo procedimento. Essa é a razão pela qual, em pacientes com suspeita de lesão vascular traumática, a arteriografia se destaca como o método mais sensível, superando a ultrassonografia, a ressonância magnética e a radiografia convencional.

O trauma vascular é uma emergência que exige diagnóstico rápido e preciso, pois a demora pode levar à perda do membro ou à morte. A avaliação inicial do paciente com suspeita de lesão vascular inclui o exame físico detalhado, com a verificação de pulsos, perfusão, cor e temperatura do membro, além da palpação de hematomas e da ausculta de sopros. No entanto, o exame físico pode ser enganoso, especialmente em pacientes com trauma contuso, onde a lesão vascular pode não ser evidente. Por isso, os exames de imagem são fundamentais para confirmar ou excluir a lesão, e a escolha do método mais adequado depende da estabilidade do paciente, da localização da lesão e da disponibilidade do exame.

A arteriografia, também conhecida como angiografia, é um exame invasivo que consiste na introdução de um cateter em uma artéria, geralmente a femoral, e na injeção de contraste iodado para visualizar o lúmen dos vasos sanguíneos. Ela é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de lesões vasculares, pois oferece a maior sensibilidade e especificidade, permitindo a identificação de lesões mesmo em vasos de pequeno calibre. Além disso, a arteriografia permite a realização de procedimentos terapêuticos no mesmo ato, como a embolização de um vaso sangrante ou a angioplastia com stent, o que a torna uma ferramenta valiosa no manejo do trauma vascular. Em contrapartida, é um exame invasivo, que requer equipe treinada, apresenta riscos de complicações como hematoma, dissecção arterial e reações alérgicas ao contraste, e não está disponível em todos os serviços de emergência.

A ultrassonografia com Doppler (Eco-Doppler) é um exame não invasivo, de baixo custo e amplamente disponível, que pode ser realizado à beira do leito. Ela é útil para avaliar a presença de fluxo sanguíneo, a localização e a extensão de lesões vasculares, e pode ser usada como triagem inicial em pacientes estáveis. No entanto, sua sensibilidade é inferior à da arteriografia, especialmente para lesões em vasos profundos ou em pacientes obesos, e depende muito da experiência do operador. A angiotomografia computadorizada (ATC) é um exame rápido e de alta resolução, que permite avaliar a anatomia vascular de forma detalhada, sendo muito útil no trauma. No entanto, sua sensibilidade é ligeiramente inferior à da arteriografia, e ela não permite a realização de procedimentos terapêuticos. A ressonância magnética (RM) e a angiorressonância (ARM) são métodos não invasivos que fornecem excelentes imagens dos vasos, mas são mais demorados, de maior custo e contraindicados em pacientes com metais no corpo, como clipes cirúrgicos ou fragmentos de projéteis, o que limita seu uso no trauma. A radiografia convencional, por sua vez, é um exame simples e rápido, mas de baixa sensibilidade para lesões vasculares, sendo útil apenas para avaliar fraturas e luxações associadas.

A escolha do exame de imagem no trauma vascular deve ser individualizada, levando em consideração a estabilidade hemodinâmica do paciente, a localização da lesão e a disponibilidade de recursos. Em pacientes instáveis, a prioridade é o controle do sangramento, e a arteriografia pode ser realizada no centro cirúrgico ou na sala de hemodinâmica. Em pacientes estáveis, a ATC pode ser uma boa opção inicial, mas a arteriografia continua sendo o exame de maior sensibilidade e o padrão-ouro para a caracterização definitiva da lesão vascular. A banca explora exatamente essa distinção: a arteriografia é o exame de maior sensibilidade, e não a ultrassonografia ou a angiotomografia, que são excelentes métodos, mas com sensibilidade inferior.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A arteriotomografia, também conhecida como angiotomografia computadorizada (ATC), é um exame de alta sensibilidade e especificidade, mas não é o de maior sensibilidade para o trauma vascular. Ela é uma excelente ferramenta para avaliação inicial, especialmente em pacientes estáveis, mas a arteriografia continua sendo o padrão-ouro, pois permite a visualização direta do lúmen vascular com maior detalhe e a possibilidade de intervenção terapêutica imediata. A ATC também pode ser limitada por artefatos de corpo estranho metálico, como em ferimentos por arma de fogo, o que pode reduzir sua acurácia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressonância magnética (RM) e a angiorressonância (ARM) são métodos não invasivos que fornecem excelentes imagens dos vasos sanguíneos, mas não são o exame de maior sensibilidade para o trauma vascular. Elas são mais demoradas, de maior custo e contraindicadas em pacientes com metais no corpo, como clipes cirúrgicos, marca-passos ou fragmentos de projéteis, o que é comum em vítimas de trauma. Além disso, a RM pode ser de difícil realização em pacientes instáveis ou politraumatizados, que necessitam de monitorização e suporte intensivo, o que limita seu uso na emergência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A radiografia convencional é um exame simples, rápido e amplamente disponível, mas de baixa sensibilidade para a caracterização do trauma vascular. Ela é útil para avaliar fraturas, luxações e a presença de corpos estranhos, mas não permite a visualização direta dos vasos sanguíneos. Em traumas vasculares, a radiografia pode mostrar sinais indiretos, como desvio de traqueia, alargamento de mediastino ou fraturas próximas a grandes vasos, mas não é capaz de diagnosticar a lesão vascular em si. Por isso, não é o exame de maior sensibilidade para essa finalidade.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A arteriografia é o exame de maior sensibilidade para a caracterização do trauma vascular, sendo considerada o padrão-ouro. Ela permite a visualização direta e detalhada de toda a árvore vascular, identificando com precisão o local exato da lesão, a extensão do dano e a presença de sangramento ativo. Além disso, a arteriografia possibilita a realização de procedimentos terapêuticos no mesmo ato, como a embolização de vasos sangrantes, a angioplastia com balão ou a colocação de stents, o que a torna uma ferramenta indispensável no manejo do trauma vascular. Em pacientes com suspeita de lesão vascular, a arteriografia é o exame que oferece a maior sensibilidade, superando os demais métodos de imagem.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ultrassonografia com Doppler (Eco-Doppler) é um exame não invasivo, de baixo custo e amplamente disponível, que pode ser realizado à beira do leito, sendo útil como triagem inicial em pacientes com suspeita de trauma vascular. No entanto, sua sensibilidade é inferior à da arteriografia, especialmente para lesões em vasos profundos, em pacientes obesos ou com hematomas extensos, e depende muito da experiência do operador. Além disso, o Eco-Doppler não permite a realização de procedimentos terapêuticos, sendo apenas um método diagnóstico. Por isso, não é o exame de maior sensibilidade para a caracterização do trauma vascular.

Gabarito: letra D