Questão de Medicina — Angiologia — Avança SP 2023

Manobra de Trendelenburg na avaliação da insuficiência venosa superficial

Gabarito: letra E. A manobra descrita no enunciado — decúbito dorsal, esvaziamento do sistema venoso superficial com elevação do membro, garrote na raiz da coxa e outro junto aos maléolos, e observação do enchimento das varizes na posição supina — é a manobra de Trendelenburg, utilizada para caracterizar a incompetência da junção safenofemoral da veia safena magna e de veias perfurantes da coxa e da perna. As demais alternativas (Bracing, Barlow, Durkan e Valsalva) são manobras semiológicas de outras áreas ou com finalidades distintas.

A manobra de Trendelenburg é um teste clínico clássico na propedêutica da doença venosa crônica. Seu objetivo é identificar o ponto de refluxo venoso superficial, distinguindo entre insuficiência ostial (na junção safenofemoral) e insuficiência de veias perfurantes. O raciocínio por trás da manobra é simples: ao esvaziar as varizes com o membro elevado e aplicar garrotes, cria-se uma "barreira" que impede o refluxo proximal. Ao colocar o paciente em posição supina (ou de pé, conforme a variação), observa-se de onde vem o enchimento venoso:

• Se as varizes enchem com os garrotes mantidos, o refluxo vem de veias perfurantes (que drenam do sistema profundo para o superficial abaixo do garrote).

• Se as varizes enchem após a retirada do garrote da coxa, o refluxo vem da junção safenofemoral (insuficiência ostial da safena magna).

• Se o enchimento ocorre de proximal para distal após a retirada do garrote, sugere insuficiência ostial pura da safena magna.

Na prática, o examinador realiza a manobra da seguinte forma: o paciente deita em decúbito dorsal, eleva o membro a ser avaliado para esvaziar as veias superficiais, aplica um garrote na raiz da coxa (para ocluir a safena magna) e outro junto aos maléolos (para ocluir veias perfurantes distais — dispensável se a prova for rápida). Em seguida, o paciente assume a posição supina (ou fica de pé, dependendo da variação da técnica) e o examinador observa o comportamento das varizes. O enchimento rápido e retrógrado indica incompetência valvular.

É importante distinguir a manobra de Trendelenburg de outras manobras semiológicas que aparecem nas alternativas:

A pegadinha da banca está em oferecer a manobra de Valsalva como distrator. A manobra de Valsalva (expiração forçada com glote fechada) também pode ser usada na avaliação de refluxo venoso, mas não é a manobra descrita no enunciado, que envolve garrote e esvaziamento prévio. O candidato que confunde as duas pode marcar a letra D. Além disso, as manobras de Barlow e Durkan são de ortopedia, e "Bracing" não é uma manobra semiológica reconhecida nesse contexto.

Guarde a sequência da manobra de Trendelenburg: decúbito dorsal → elevação do membro (esvaziamento) → garrote na coxa e maléolos → posição supina → observação do enchimento. É exatamente essa sequência que o enunciado descreve, e é ela que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Bracing não é uma manobra semiológica. O termo "bracing" refere-se a suporte, contenção ou órtese (por exemplo, em reabilitação ortopédica). Não há descrição de manobra de Bracing na avaliação de insuficiência venosa. A banca incluiu essa alternativa como distrator puramente sonoro/semântico, sem relação com o exame vascular.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A manobra de Barlow é um teste ortopédico utilizado para detectar instabilidade do quadril em recém-nascidos (luxação congênita do quadril). Consiste em aduzir e pressionar o quadril para tentar deslocar a cabeça femoral posteriormente. Não tem qualquer relação com a avaliação do sistema venoso superficial dos membros inferiores.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A manobra de Durkan é um teste clínico para síndrome do túnel ulnar (compressão do nervo ulnar no canal de Guyon). Consiste em comprimir o nervo ulnar no punho para reproduzir sintomas. É uma manobra neurológica/ortopédica, sem relação com a avaliação de varizes ou insuficiência venosa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A manobra de Valsalva consiste em uma expiração forçada com a glote fechada, aumentando a pressão intratorácica e intra-abdominal. Na avaliação venosa, pode ser usada como complemento para evidenciar refluxo (o aumento da pressão abdominal favorece o refluxo venoso), mas não é a manobra descrita no enunciado, que envolve garrote, esvaziamento prévio e observação do enchimento. O candidato que confunde as duas manobras cai na pegadinha. A manobra de Valsalva é mais conhecida em outros contextos (ex.: avaliação de sopros cardíacos, incontinência urinária, otite média).

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A manobra de Trendelenburg é exatamente a descrita no enunciado: decúbito dorsal, esvaziamento do sistema venoso superficial com elevação do membro, garrote na raiz da coxa e outro junto aos maléolos, e observação do enchimento das varizes na posição supina. O enchimento com os garrotes mantidos sugere insuficiência de veias perfurantes; o enchimento após a retirada do garrote da coxa sugere insuficiência ostial da safena magna. É uma manobra clássica da propedêutica vascular, descrita nos livros de angiologia e cirurgia vascular.

Gabarito: letra E