Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2023

Bloqueios atrioventriculares: localização anatômica e manejo

Gabarito: letra E. O trecho descreve o bloqueio AV de 3º grau intranodal (BAVT), pois é desencadeado por fármacos que deprimem a condução nodal (digitálicos, bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores e antidepressivos tricíclicos) e pode ocorrer no IAM de parede inferior, situação em que o implante de marcapasso provisório está indicado. A distinção crucial está na localização do bloqueio: supranodal (no nó AV) versus intranodal (no feixe de His ou abaixo dele), sendo que o contexto clínico e eletrocardiográfico aponta para o comprometimento nodal.

Os bloqueios atrioventriculares (BAV) representam um espectro de distúrbios na condução do impulso elétrico entre os átrios e os ventrículos. A classificação em graus (1º, 2º e 3º) reflete a gravidade do atraso ou da interrupção da condução. No BAV de 3º grau, também chamado de bloqueio atrioventricular total (BAVT), há uma interrupção completa da condução, com dissociação entre a atividade atrial e ventricular. O ponto-chave para diferenciar os subtipos é a localização anatômica do bloqueio: se ocorre no nó atrioventricular (NAV), é chamado de supranodal ou intranodal; se ocorre no feixe de His ou nos ramos, é chamado de infranodal ou infrahissiano.

A localização do bloqueio tem implicações clínicas e terapêuticas importantes. O bloqueio supranodal (no NAV) tende a ser mais benigno, com ritmo de escape juncional estável e QRS estreito, frequentemente associado a causas reversíveis como aumento do tônus vagal, intoxicação digitálica ou uso de fármacos que deprimem a condução nodal. Já o bloqueio infranodal (no feixe de His ou ramos) é mais maligno, com ritmo de escape ventricular instável e QRS largo, frequentemente associado a doença degenerativa do sistema de condução ou infarto extenso. No contexto do IAM de parede inferior, o bloqueio AV costuma ser supranodal, pois a artéria coronária direita, que irriga o nó AV, é a mais frequentemente acometida. A isquemia ou o reflexo vagal (Bezold-Jarisch) podem causar bloqueio nodal, que geralmente responde à atropina e pode necessitar de marcapasso provisório se houver instabilidade.

Os fármacos citados no enunciado — digitálicos, bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores e antidepressivos tricíclicos — são conhecidos por deprimir a condução no nó AV, sendo causas clássicas de BAV nodal. A digoxina, por exemplo, aumenta o tônus vagal e diminui a condução nodal; os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil, diltiazem) agem diretamente no NAV; e os antidepressivos tricíclicos têm efeito de prolongar a condução cardíaca. Essa associação medicamentosa, somada ao contexto de IAM inferior, aponta fortemente para um bloqueio intranodal (no NAV), que é a alternativa E.

A pegadinha da questão está em distinguir o BAVT supranodal do intranodal. Embora ambos sejam bloqueios de 3º grau, o termo "supranodal" é usado para se referir ao bloqueio que ocorre acima do nó AV, ou seja, no tecido atrial ou na junção, enquanto "intranodal" se refere ao bloqueio dentro do nó AV. Na prática clínica, o BAVT causado por fármacos ou IAM inferior é tipicamente intranodal, pois o nó AV é o local de ação desses agentes e o local mais vulnerável à isquemia da coronária direita. O bloqueio infranodal (infrahissiano) é mais comum em doenças degenerativas e no IAM anterior extenso, com QRS largo e maior risco de morte súbita.

Guarde a fronteira entre intranodal (nó AV, fármacos, IAM inferior, QRS estreito, resposta à atropina) e infranodal (feixe de His/ramos, doença degenerativa, IAM anterior, QRS largo, risco de morte súbita): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O bloqueio AV de 1º grau é caracterizado apenas por um prolongamento do intervalo PR (> 200 ms), sem perda de batimentos. Não há interrupção completa da condução, nem dissociação AV, e não se manifesta com o quadro descrito de BAVT. O enunciado fala de um bloqueio avançado, com indicação de marcapasso, o que não se aplica ao 1º grau, que geralmente é assintomático e não requer tratamento específico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O bloqueio AV de 2º grau Mobitz I (Wenckebach) é caracterizado por um prolongamento progressivo do intervalo PR até que um batimento seja bloqueado. É tipicamente um bloqueio nodal (no NAV), frequentemente associado a fármacos e aumento do tônus vagal, e geralmente benigno. No entanto, o enunciado descreve um bloqueio total (3º grau), com dissociação AV completa, e não um bloqueio de 2º grau com periodicidade. Além disso, o Mobitz I raramente requer marcapasso, ao contrário do que o trecho indica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O bloqueio AV de 2º grau Mobitz II é caracterizado por bloqueios intermitentes sem prolongamento prévio do PR, sendo tipicamente um bloqueio infranodal (no feixe de His ou ramos). É mais maligno que o Mobitz I e pode evoluir para BAVT, mas não é o que o enunciado descreve. O trecho fala de um bloqueio total (3º grau), não de um bloqueio de 2º grau, e as causas citadas (fármacos, IAM inferior) apontam para um bloqueio nodal, não infranodal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O bloqueio AV de 3º grau supranodal (BAVT) é um termo que se refere ao bloqueio que ocorre acima do nó AV, ou seja, no tecido atrial ou na junção AV. Embora seja um BAVT, a localização "supranodal" não é a mais adequada para descrever o bloqueio causado por fármacos que agem no NAV ou por IAM inferior. O termo "supranodal" é menos utilizado na prática clínica e pode gerar confusão. O bloqueio causado por essas condições é tipicamente intranodal (dentro do NAV), não supranodal.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O bloqueio AV de 3º grau intranodal (BAVT) é o que melhor se encaixa na descrição. Os fármacos citados (digitálicos, bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores e antidepressivos tricíclicos) são causas clássicas de depressão da condução no nó AV, resultando em bloqueio intranodal. Além disso, o IAM de parede inferior frequentemente acomete a artéria coronária direita, que irriga o nó AV, podendo causar isquemia nodal e BAVT. Nesse contexto, o implante de marcapasso provisório está indicado, especialmente se houver instabilidade hemodinâmica ou sintomas. A localização "intranodal" é a mais precisa para descrever o bloqueio no nó AV, diferenciando-o do bloqueio infranodal (no feixe de His ou ramos).

Gabarito: letra E