Questão de Medicina — Urologia — Avança SP 2023

Nefrolitíase por antirretrovirais: o caso do indinavir

Gabarito: letra E (Indinavir). O indinavir, um inibidor da protease utilizado no tratamento da infecção pelo HIV, é o fármaco cuja nefrolitíase se apresenta com cálculos radiotransparentes, difíceis de visualizar na tomografia computadorizada (TC) sem contraste. Essa é uma característica clássica e bem documentada da litíase induzida por esse medicamento, que se distingue dos cálculos de oxalato de cálcio (radiopacos) e dos de ácido úrico (também radiotransparentes, mas de etiologia metabólica distinta).

A nefrolitíase é uma complicação reconhecida do uso de alguns antirretrovirais, especialmente os inibidores da protease. O indinavir, em particular, possui baixa solubilidade em pH urinário fisiológico, o que favorece a cristalização e a formação de cálculos compostos principalmente por cristais do próprio medicamento. Por serem de baixa densidade, esses cálculos não aparecem bem na TC sem contraste, sendo muitas vezes identificados apenas como pequenas áreas de densificação ou até mesmo não visualizados. A ultrassonografia pode ser útil, mas a TC é o exame de escolha para a avaliação de cólica renal, e a suspeita clínica é fundamental quando o paciente em uso de indinavir apresenta sintomas urinários.

A questão explora o conhecimento sobre os efeitos adversos dos antirretrovirais, um tema recorrente em provas de residência e concursos na área de infectologia e urologia. É importante lembrar que, embora o indinavir seja menos utilizado atualmente devido a outros efeitos colaterais e à disponibilidade de opções mais modernas, ele permanece como um exemplo clássico de fármaco que causa litíase renal radiotransparente. Outros inibidores de protease, como atazanavir, também podem causar cálculos, mas o indinavir é o mais conhecido por essa complicação específica.

Para diferenciar os tipos de cálculos renais, é essencial conhecer sua composição e radiopacidade:

A pegadinha da banca está em associar a radiotransparência a um fármaco específico. O candidato pode confundir com outros antirretrovirais, mas apenas o indinavir tem essa característica bem estabelecida. A lamivudina, o abacavir e a zidovudina são inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) e não estão associados a cálculos renais radiotransparentes. O efavirenz é um inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN) e também não causa essa complicação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lamivudina (3TC) é um ITRN utilizado em combinação com outros antirretrovirais. Não há associação clássica entre lamivudina e formação de cálculos renais radiotransparentes. A nefrolitíase por indinavir é específica do inibidor da protease, não dos ITRN. O candidato que marca esta opção confunde os antirretrovirais entre si, sem conhecer os efeitos adversos específicos de cada classe.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O abacavir (ABC) é outro ITRN, utilizado como alternativa ao tenofovir em esquemas de tratamento. Seus principais efeitos adversos incluem reações de hipersensibilidade, especialmente em portadores do alelo HLA-B*5701, e aumento do risco cardiovascular. Não há relação com cálculos renais radiotransparentes. A banca incluiu esta opção para testar se o candidato conhece os efeitos colaterais específicos de cada fármaco.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A zidovudina (AZT) é um ITRN com maior toxicidade mitocondrial, manifestando-se como mielotoxicidade (anemia), acidose metabólica ou lipoatrofia. Não está associada à formação de cálculos renais. O candidato que escolhe esta opção pode estar confundindo os efeitos adversos hematológicos com os renais, ou simplesmente não conhece a complicação específica do indinavir.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O efavirenz (EFV) é um ITRNN, utilizado como alternativa em esquemas de tratamento. Seus efeitos adversos mais comuns incluem sintomas neuropsiquiátricos, como sonhos vívidos, insônia e tontura. Não há associação com nefrolitíase. A banca incluiu esta opção para testar se o candidato conhece os efeitos colaterais de cada classe de antirretroviral.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O indinavir é um inibidor da protease que causa nefrolitíase com cálculos radiotransparentes, difíceis de visualizar na TC sem contraste. Essa é uma característica bem documentada e específica desse fármaco. A baixa solubilidade do indinavir em pH urinário fisiológico leva à cristalização e formação de cálculos compostos pelo próprio medicamento. A suspeita clínica é fundamental, pois os cálculos podem não ser visíveis na TC, e a ultrassonografia pode ser útil na avaliação.

Gabarito: letra E